胸腔镜手术患者的麻醉选择

胸腔镜手术患者的麻醉选择

吕勇丁惠

吕勇丁惠（黑龙江省大庆市第五医院麻醉科163714）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）26-0200-02

内镜外科的发展和人们对微创手术的关注使得电视胸腔镜手术(VAT)有了很大的发展。胸腔镜检查和治疗可以用于胸膜、肺、心包以及食管等疾病的诊断和治疗，此外，脊柱外科的一些胸椎手术从前方、侧前方入路进行，也常常借助胸腔镜的辅助。在患侧胸膜腔开放后，肺部分萎陷，可以提供足够的视野和操作空间，因此，电视胸腔镜技术不需人工注入气体。胸腔镜手术创伤小，但术中随时有转为开胸手术的可能。此外，行胸腔镜检查的患者有许多是多种疾病并存的危重病人，耐受单肺通气的能力较差，心血管意外的发生率较高。

1麻醉前评估

行胸腔镜检查或手术的患者，或者为年轻病人，术前全身状态良好，或者为老年危重病人，术前合并多系统疾病。对于前者，麻醉无需特别准备，对于后者，则需要术前做出仔细的评估。

1.1呼吸系统功能评估可以依据询问术前病史，了解咳嗽、咳痰、憋喘等症状的性质，明确是急性疾病，还是慢性病变；体格检查应注意患者是否有桶状胸，气管插管是否会困难；胸部正位片可以帮助我们判断气管的粗细，是否有气管受压移位，是否有肺气肿、双侧肺大疱、肺实变等情况；肺功能检查用于判断呼吸功能受损的程度，为麻醉手术方案的制定提供最可靠的依据。全肺功能的评价主要依赖对动脉血气、肺活量和肺容量的综合分析，如果患者有高碳酸血症，第一秒时间肺活量低于肺活量的49％或低于2L，最大通气量低于预计值的49％，残气量超过肺总量的49％，弥散功能低于49％，均提示全肺功能受损。此时应继续评价单侧肺功能，方法主要是利用放射性核素测定单侧肺血流，如果估计手术后第一秒时间肺活量低于0.85L或切除肺血流占肺总血流的70％以上，则手术的安全性明显降低。

1.2循环系统功能评估应注意患者是否有充血性心衰，有没有冠心病病史，6个月内是否有心肌梗死的病史，有无心律失常等情况。胸腔镜手术患者术中需单肺通气，可能存在的低氧和高碳酸血症，以及术中操作的机械刺激都可能诱发心律失常，或者使心肌的氧供需平衡受到威胁，因此，对于术前合并上述心脏疾病的患者，应向患者以及家属交代手术的危险性，术中密切监护，与手术医师密切配合，以提高手术的安全性。

2麻醉方法的选择

根据手术种类和范围，病人病情、精神状态的不同，胸腔镜手术可以选择局麻、区域神经阻滞或单肺通气全身麻醉。

2.1部位麻醉

局部浸润是提供镇痛最简单的方法，但是因阻滞效果不完全而限制了使用。肋间神经阻滞和胸部硬膜外阻滞可以提供比较完善的镇痛，再辅以星状神经节阻滞，可以抑制肺门操作刺激引起的咳嗽反射。但由于此时病人是自主呼吸状态下于侧卧位进行手术，可伴有反常呼吸和纵隔移位，因此仅限于时间短和比较简单的手术。

2.2全身麻醉

大多数胸腔镜以全身麻醉更易于管理。全麻后，机械通气可以减轻纵隔移位，防止反常呼吸。此外，如果没有禁忌，全身麻醉与胸部硬膜外联合应用有许多突出优点，不仅可以在较浅的全身麻醉下完成手术，还可以增加冠脉血流，改善心肌缺血，并且可在术后提供良好的镇痛，促进病人术后恢复。

胸腔镜手术时要求术侧肺萎陷以利术野观察和操作，因此，应该采用单肺通气与肺隔离技术，因为隆突与左上肺叶支气管开口距离较大(约5cm)，所以左侧双腔支气管导管更多被选用。临床上，根据临床征象判断导管位置正确的病例，用纤维支气管镜检查仍有48％的比例位置不佳。现在认为，双腔支气管插管后常规用纤维支气管镜确认位置更为合适，并且体位变动后还需要再次确认。气囊堵塞式的单腔双囊导管用于胸腔镜病人更为方便，特别是对于脊柱矫形术等体位频繁变动的手术，需要时调节小套囊的位置即可，而不需更换气管导管。单肺通气的问题是如何避免低氧血症和高碳酸血症发生。机械通气时，潮气量并不一定要减少，但应监测气道压。对于老慢性支气管炎肺气肿的病人，还要提防通气侧肺大疱破裂气胸形成的情况，若有怀疑，应及早照胸片明确诊断，以求尽早胸腔闭式引流，保障正常通气。单肺通气时吸入氧气浓度应增加至50％以上，术中必须持续监测SpO2和PETCO2的变化。预防低氧血症的方法还有：非通气侧肺低流量氧气吹入或高频喷射通气(HFJV)，而以前者比较简单易行。

术毕宜间断、低压、缓慢膨肺，以预防复张性肺水肿的发生。双肺通气后，应注意患侧引流管是否通畅。待呼吸恢复后，观察氧饱和度能否维持良好，再充分吸痰，拔除双腔气管导管，送回病房。如果患者自主呼吸恢复后呼吸频速，吸空气后氧饱和度不能维持90％以上，则有可能已发生复张性肺水肿，应换单腔管后带管回病房或回重症监护病房，待呼吸功能恢复良好后再拔除导管。

参考文献

[1]谢荣.麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1994：539.

[2]韦华，邓劲松，张瑛，等.电视胸腔下小儿室缺矫治术的麻醉管理[J].中国心血管病研究杂志，2006,4(1):42-44.