鼻饲饮水纠正脑卒中后高渗状态17例分析

鼻饲饮水纠正脑卒中后高渗状态17例分析

张新苗

张新苗宝应县人民医院神经内科，邮编225800

脑卒中是目前临床常见病，脑卒中后容易发生电解质紊乱，较多的为低钠、低渗状态，此研究较多。脑卒中后出现高钠、高渗状态研究较少，死亡率高。血浆渗透压越高，预后越差。我科在2013年07月到2015年07月通过鼻饲饮水治疗17例脑卒中后高钠、高渗状态，取得较好治疗效果。

一、资料与方法：

1．临床资料：17例患者其中男性11例，女性6例，年龄45-83岁，平均62.8岁。有高血压者13例，有糖尿病者5例。脑出血11例，其中壳核出血1例，丘脑出血3例，脑室出血1例，脑叶出血2例，小脑出血2例，脑干出血2例。脑梗塞6例，其中大脑中动脉脑栓塞3例，脑干脑梗塞1例，小脑脑梗塞2例。全部病例均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准，并经头颅CT或MRI证实为急性脑梗塞或脑出血。高渗状态指有效血浆渗透压大于或等于320mOsm/L{有效血浆渗透压=2（Na++k+）+血糖（均以mmol/L计算）}，临床表现：有意识障碍13例，余4例有不同程度的吞咽困难。出现高渗状态时间在3天内2例，3天-7天9例，7天后出现6例。在高渗状态出现期，17例意识障碍程度加重，8例出现心率加速，其中发生室上性心动过速2例，发热15例，肺部出现感染13例。所有患者都在本科内治疗，拒绝手术。

2．诊治方法：对于17例脑卒中后高渗状态患者进行常规的生命体征监测，控制颅内压、控制感染、胃粘膜保护剂以及分别对脑梗塞、脑出血进行规范化治疗，注意电解质、肾功能、血糖及有效血浆渗透压监测，尤其对出现意识障碍加重、发热、心率加速，显著脱水貌者及时检查。发现高渗状态者，予以降颅内压药物减量，及时鼻饲饮水，予以温开水每小时200ml鼻饲，症状好转及有效血浆渗透压下降予以每小时100ml鼻饲，保持入水量大于出水量1000ml左右，注意避免下降过快，以免脑水肿加重，有效血浆渗透压正常保持出入量平衡。渗透压血糖高者使用胰岛素治疗。根据血钠及渗透压的检查结果进行实时调整。

3．结果：3-7天内高渗状态得到纠正13例，其中心率得到缓解，体温得到控制，意识程度好转。自动出院及死亡7例。

二、讨论：

脑卒中患者，由于病情发展，继发性感染，脑心综合征等原因，容易出现意识障碍加重，发热，心率加快等。高渗状态也易出现上述表现，脑卒中患者出现高渗状态后，由于细胞外液处高渗状态使脑细胞脱水，以及血钠高，刺激神经细胞，出现神经系统症状，甚至昏迷等，应引起临床充分重视。引起脑卒中后高渗状态的原因考虑与以下发病机理有关。

1．糖尿病是导致脑卒中的常见原因之一，脑卒中发生后，机体处于应激状态，由于应激反应交感-肾上腺系统功能亢进，导致与血糖相关的激素水平的异常，如皮质醇、胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺等激素分泌增加，高活性的三碘甲状腺原氨酸降低，而无活性的反三碘甲状腺原氨酸稍高，通过多种机制导致血糖过高，会出现高渗状态【1】。

2．内环境紊乱：脑卒中发生后，由于直接及间接影响丘脑渗透压感受器功能，抗利尿激素分泌减少，肾排水增加，导致高钠血症，容易出现高渗状态。脑卒中患者，出现继发性醛固酮分泌增加，促进肾小管对Na的重吸收增加。

3．水分丢失增加：由于患者中枢性高热或感染导致的高热增加人体大量水分经皮肤丢失。脑卒中患者常有意识障碍，容易通气过度，使呼吸道丢失水分过多。有颅内高压患者，由于常有呕吐，导致大量低渗胃液丢失，失水多于丢失钠。

4．血钠排除减少：部分病人由于有动脉硬化的基础，容易合并缺血性肾病，有肾功能障碍导致电解质排除困难，导致高血钠。

5．医源性因素：治疗过程中，大量使用渗透性脱水剂或利尿剂，过度限制补液，引发高钠血症。输注大量含有钠的液体，有认为输高渗盐水可增高血液渗透压，增高回心血量，降低颅内压【2】，是导致高钠原因之一。

6．水分摄入减少：高钠血症的形成大多与患者由于有意识障碍，经口饮水受限，直接损害了口摄入水的调节机制有关【3】。

三、治疗体会：

脑卒中后合并意识障碍或吞咽困难的患者，会引起各种并发症，如营养不良，肺部感染，胃肠道出血，影响患者预后。其中出现高渗状态也是较严重的并发症之一。而高钠血症等高渗状态对脑卒中患者会进一步加重脑组织损伤，使脑卒中病情加重，先是细胞外液的丢失，继而细胞内液外渗，造成细胞内脱水，进一步影响细胞的微循环，导致神经功能障碍。显著加重意识障碍、发热、心率加快甚至休克，增加死亡率，需及时处理。脑卒中患者，多为年龄偏大，常合并冠心病，静脉补液量大或过快常容易出现心功能不全，静脉输注低渗盐水是常见的抢救方案，但是直接输注可能导致渗透压下降过快，导致脑水肿、溶血等并发症的发生【4】。给予胃管补液，可迅速补充低渗液，减少对交感神经的刺激及对呼吸循环的影响，避免脑水肿、肺水肿和溶血等并发症，可纠正细胞内脱水【5】。我科通过简单的鼻饲饮水，可快速、安全解决上述问题，同时鼻饲对患者的营养支持、防止应激性溃疡、预防误食误吸有较好的效果，值得临床推广使用。

参考文献

【1】孙永霞，李瑞斌。脑血管意外患者应激性高血糖的相关因素及对预后的影响【J】。实用医技杂志，2014:21（5）：5.

【2】董凤君，崔中华等。高渗盐水和甘露醇对急性脑出血患者脑水肿治疗的临床对比分析【J】。中国医药指南，2015:13（27）：173.

【3】戴道荣，宋3鸣等。米汤和清水鼻饲治疗急性脑损伤高钠血症的临床疗效【J】。安徽医学，2015:36（8）：960.

【4】孙小力。鼻饲补液在抢救糖尿病高渗昏迷中的作用【J】。中国实用医药，2014:9（27）：183.

【5】彭宇晓，李少锋。26例糖尿病高血糖高渗状态抢救分析【J】。中国实用医药，2015:10（1）：154.