下腹正中小切口完全腹膜外腹股沟疝修补术（附52例报道）

下腹正中小切口完全腹膜外腹股沟疝修补术（附52例报道）

招雄民

招雄民（广东省中山市黄圃镇人民医院广东中山528429）

【中图分类号】R656.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)35-0173-02

【摘要】本文详细描述了在直视下完成腔镜下的完全俯卧外腹股沟疝修补（TEP）手术的方法及注意事项。作者认为此方法与腔镜技术相比更安全有效，参照陈双全的做法在中山市进行推广。

【关键词】腹股沟疝疝修补术完全腹膜外路径

完全腹膜外腹股沟疝修补（TEP）是腹腔镜疝修补的标准术式之一，由美国肯塔基大学的Mckernan医生在1993年所建立的。我们发现TEP与后进路修补在理念和手术层面几乎完全一致，只是后者的切口较大，且仅为单侧修补。但TEP手术须全麻，费用较高，对嵌顿疝湖泊巨大滑疝等不适宜，且其学习曲线也较大。因此，能否在直视下小切口，在腰麻甚至局麻下完成双侧疝手术成为我们的研究目标。笔者对下腹正中后进路小切口修补双侧腹股沟疝的方法进行了不断完善。临床实践表明，开放式TEP方法简明、快捷，疗效确切。对手术器械要求不高，经过规范的技术培训后，易于掌握。现介绍如下。

1手术原理

开放式TEP手术属猴进路腹膜前修补，经下腹正中切口入路，在腹直肌深面，建立间隙、处理疝囊、壁化精索、放置一较大张补片，完全遮盖住耻骨肌孔的存在或潜在的缺陷，借助于腹内压力，将网片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之间，术中要在腹膜前分离出相应的间隙，不需要缝合固定补片，因此并不复杂和费时。

2手术适应症

成人双侧腹股沟直疝、斜疝，股疝，复杂的腹股沟疝包括巨大疝、滑疝、多发疝、复发疝、嵌顿疝等。

3麻醉、体位及手术方法

3.1麻醉可采用连续椎管内麻醉包括硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉或局部浸润麻醉等多种方法。仰卧位，头低脚高，并向患侧倾斜5。左右。术者位于疝的对侧。

3.2方法取下腹正中切口(下起耻骨联合上方lem，向上约4～6cm)，按层依次切开皮肤、皮下组织(图1)。

3.2.1腹膜前间隙的解剖及游离切开腹直肌前鞘，从腹白线进入。牵开腹直肌其下方为腹横筋膜及腹膜前脂肪层(此处无腹直肌后鞘结构)，纵形切开腹横筋膜，向外侧分离，用拉钩将腹横筋膜提起，继续向外侧直至显露腹壁下血管，再分别显露：髂耻束，耻骨梳韧带和髂血管等结构。

3.2.2寻找和处理疝囊在解剖建立腹膜前间隙的过程中即可发现疝的所在位置：(1)若为直疝，在腹壁下m管内侧可见有腹膜凸起，可用两把Alis钳对抗牵引，将整个疝囊分离出来。在疝囊游离后，将其折叠连续内翻缝合(图2)。(2)若为斜疝，在腹壁下血管外侧的内环口可见斜疝的起始部分(图3)，即突向腹股沟管的腹膜(疝环)，若疝囊较小，可向外侧分离拉出整个疝囊，多数情况下需要在内环口处切开腹膜，回纳疝囊内容物后，用血管钳提起疝囊，在疝囊颈部高位离断，用2一O可吸收缝线连续缝合近端疝囊颈腹膜，疝囊远端彻底止血后敞开。(3)股疝位置更深在髂耻束下方，髂血管内侧可见凸起的疝囊颈，可切开后还纳疝内容物，再横断疝囊，连续缝合。

3.2.3壁化精索精索走行于内环的下方(即斜疝疝囊的下方)可用一阑尾钳或Alis钳提起精索，以利于牵引。需要指出的是，此处的精索没有提睾肌，精索与输精管分离行走，前者继续向上至肾血管，后者向下内至精囊腺。将精索和输精管自内环水平的腹膜向近端至少游离8cm，使其与下方紧贴的腹膜分开，即所谓的“壁化精索”(parietalizationofthespermaticcord)。目的是使补片放置在精索和腹膜之间。无论直疝还是斜疝，均需要将精索壁化。待此操作完成后，内环、直疝三角及股疝区均在此间隙游离范围内。髂外、腹壁下及死冠等血管搏动均可清楚看到或扪及。

3.2.4补片放置及固定一般使用聚丙烯网片、大小要求至少8cm×13cm。直视下准确放置、展平补片，要求补片能覆盖整个耻骨肌孔缺损。可用补片钉合器将其固定于耻骨梳韧带内上l/3和Henle韧带(1～2钉)。预成型的3D补片更易放置和固定。

一侧手术完成后术者转至对侧做另一侧的手术。双侧手术完成后依次缝合腹壁各层。不放置引流，术后常规用冰袋压迫切口2～4h。

4讨论

4．1腹膜莳间隙的创建要点本手术修补的前提是正确的游离和建立腹膜前间隙，因此，找寻正确的层次是本手术的关键。腹膜前间隙的游离必须在切开腹横筋膜后进行，用拉钩将腹横筋膜提起，在直视下见到腹壁下血管，如果在腹横筋膜上方游离则可能造成此血管的损伤而影响手术。若遇疝囊巨大，以手指或纱布钝性游离的方法所创建间隙不够充分时，我们的做法是：用一次性扩张球囊扩张法，具体是用8号无菌手套，中指前端剪一缺口，绑扎除中指外其余四指，翻转手套，在开口处结扎，另用15号导尿管自中指缺口处插入，将尿管与中指套捆绑后，置人腹膜前间隙内，注入扩张球囊内空气500～800mL后，均匀扩张该间隙，迅速建立起一足够大、出血少的操作空间。

4.2壁化精索的作用及意义在内环下方将精索和输精管从腹膜分离，并向下深面游离约6～8cm，使精索贴向腹壁。此操作是为了将大张补片能够完整放人至在腹股沟区域，因为精索原本与后腹膜相连，向下转向前方，从腹股沟管穿出腹壁。如果没有壁化精索则补片需剪开，精索才能通过，这可能为斜疝的复发埋下了隐患。植索腹壁化后，使补片放置在精索与腹膜之间，对腹股沟区耻骨肌孔保护也更加彻底。

4.3死冠血管意义有部分人存在腹壁下血管的耻骨吻合支与闭孔血管形成的吻合环，称为“死冠(coronamortls)”，该血管通常位于股静脉的内侧(图4)，跨过耻骨梳韧带走向闭孔血管，在腹膜前间隙的分离及固定补片过程中有可能伤及死冠血管。若这一血管被损伤，由于其是动脉环(两端都与动脉相联，即腹壁下动脉和闭}L动脉)，血管回缩而常造成严重的出血。因此本手术要求腹膜前间隙游离要在直视下完成，在耻骨梳韧带钉合时要用手指触摸其下方无动脉搏动方可钉合。一旦有出血须两边结扎(腹壁下动脉和闭孔动脉)才能彻底止血。

4.4本术式的特点(1)手术人路为腹膜前疝修补如同TEP手术人路，在理念上更合理，补片置在腹膜前间隙并覆盖整个耻骨肌孔，实现全腹股沟区修补。尤其适用于巨大疝、腹横筋膜缺损严重的斜疝、直疝或复合疝。(2)单一切口同时修补双侧腹股沟疝，操作简单，无需切开腹外斜肌腔膜，不解剖腹肢沟管，可避免损伤神经和输精管，不影响腹股沟管内环“百叶窗”(Shutter)和“吊带”(sling)关闭机制。另外，腹膜前间隙为相对无神经层面，补片放置在此间隙后可借助腹内压的作用固定而不至移位，减少缝合，术后慢性疼痛和睾丸炎症的发生率明显降低，最大限度的减少手术创伤。(3)对常规的开放手术后的复发疝较为适合，从其原手术人路的后方进入，避开了原腹股沟区的瘢痕，手术入路清晰，手术难度降低。(4)有下腹部手术史者，可从原切口切开进入，无须重新选择切口。尚能在进行下腹部其他手术的同时行疝修补。我们采用此手术方法已对50余例超过100多侧的疝进行了修补，随访时间最长的已超过2年．疗效确切。我们将进行更长时间的随访。

总之，本方法由于在直视下用普通器械完成，因此比腔镜下的TEP方法学习曲线更短，手术耿建明、快捷，疗效确切。

参考文献

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