ERCP术中困难插管的护理体会

ERCP术中困难插管的护理体会

鲁娟娟刘子燕高峰鸿金晶李子悦张京高媛洁

鲁娟娟刘子燕高峰鸿金晶李子悦张京高媛洁

兰州大学第二医院内镜中心甘肃兰州730000

【摘要】

目的：总结胆胰疾病病人内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)术中困难插管的护理体会。方法：对403例ERCP术中插管困难的58例病人加强术前准备、术中配合及术后护理。结果：插管成功58例.结论：加强胆胰疾病病人术前准备、术中配合及术后护理，是ERCP手术成功的关键。

【关键词】内镜下逆行胰胆管造影术；插管困难；护理

【中图分类号】R4736

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12032302

内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)使胰腺疾病的诊断与治疗发生了划时代的变革，使胆总管结石，胆总管下端良性狭窄、急性梗阻性化脓性胆管炎等疾病的治疗取代了传统的外科手术。ERCP具有安全、创伤小、恢复快、病人痛苦少等特点，越来越被病人及家属接受，胆胰疾病病人ERCP插管困难围手术期护理是降低手术风险甚至影响手术成败的关键。现总结如下：

1临床资料

11一般资料：

选取2013年1月~2013年7月在我院行ERCP术403例患者，其中插管困难的胆胰疾病病人58例，男35例，女23例;年龄25岁～83岁，平均年龄60岁;胆总管结石36例(胆总管巨大结石26例，乳头口结石嵌顿10例)，肿瘤引起胆管狭窄22例。

12方法

121病人准备：1右手建立一条静脉通道；2采用俯卧、头偏向右侧体位；3生命体征监测；4术前30min遵医嘱给于镇静、镇痛类药物；5本组病人经胆管方向乳头弓状刀预切开22例，针状刀切开8例，双导丝引导插管成功8例。使用波士顿黄斑马导丝及OlympusVisiglide导丝。

122器械准备：ERCP由专业医生与护士及X光机技师操作，内镜采用Olympus十二指肠镜TJF240、TJF260，Olympus高频电发生器ESG100，Olympus一次性使用三腔乳头切开刀KQ301Q0702，波士顿公司产超滑黄斑马导丝（直径0035cm）和OlympusVisiglide导丝(直径0025cm)等各种ERCP配件。检查所有器械及配件功能良好。

13结果:插管困难的58例患者行ERCP手术操作全部成功，平均住院5d。其中给予取石36例，置入胆管塑料支架14例，开窗术8例，无1例死亡。

2术前准备

21术前患者评估:配合医生耐心向病人讲解行ERCP的必要性、操作过程，指导患者正确配合，增加患者对ERCP的了解和信任，消除其紧张恐惧心理，签署ERCP术知情同意书。

22饮食护理：术前禁止饮食及水8h。

23药物准备：检查碘过敏试验结果(若结果阳性可改用碘佛醇)。术前15min口服去泡剂盐酸达克罗宁胶浆10ml，术前30min遵医嘱给予肌注654210mg，杜冷丁50mg。

3术中配合要点

31病人准备:

给予心电监护；建立通畅有效的静脉通道；检查有无义齿;穿着应适合摄片要求，去除义齿、金属饰品及眼镜或影响摄片的其他物品；检查电极板粘贴牢固。

32进镜配合:

嘱患者左侧卧位转换为俯卧位，医生进镜同时观察病人的反应，嘱患者鼻子吸气，嘴巴轻轻呼气;随时配合手术医生的要求调整病人的体位。

33操作配合:

医生进镜至十二指肠降部找到十二指肠乳头后，在插管前先将Olympus一次性使用三腔乳头切开刀用少量盐水及稀释的造影剂排尽切开刀管腔内气体，插管时护士左手握切开刀刀柄，右手插导丝，根据医生需要适时放松或收紧切开刀的钢丝，以便调至满意的刀头方向便于插入十二指肠乳头，待医生将一次性使用三腔切开刀送入十二指肠乳头开口处时，在X光监视下插入导丝，在插入导丝时用力要均匀，遇有阻力时不要强行通过，应将导丝退回三腔刀管腔内，重新调整三腔刀插入方向。插管成功后，回抽是否有胆汁，明确进入胆管后，用5ml注射器低压慢速注入造影剂，尽量避免胰管显影，以防引发胰腺炎等并发症。如遇阻力应立即停止并报告医生调整方向，不可强行推注。全程在X线监视下密切观察，发现胆管内有结石时，推注速度不宜太快，以免将结石推入肝内胆管造成取石困难。首次造影剂量应<5ml，确定为胆管后可将药量适量加大，使胆管充分显影。术中严格遵守无菌操作规程，抽送一次性使用三腔乳头切开刀及导丝时均用酒精无菌纱布包裹，进、退导丝时应顺时针盘成圈（直径20cm左右），减少占用空间及污染，防止发生医源性感染。严密监测生命体征，了解患者术中情况，发现异常及时处理；操作时对手术程序及医生意图要有预见性，紧密配合。器械的收放不可粗暴，导丝不可插入过深，反复轻柔试进，保持视野清晰，备生理盐水必要时冲洗视野。行经内镜乳头括约肌切开(EST)时，护士应注意切开刀松紧度，切开刀的拉紧、放松都必须遵术者需要。在行针状刀开窗术，针尖不可伸出太多，以4mm～5mm即可，否则切开过深易出现出血、穿孔等并发症。在行EST时，应调整好高频电流量，正确粘贴电极板，以免漏电引发烫伤。退出切开刀留置导丝时，应将切开刀的钢丝放松到自由位，留置导丝时应与医生保持步调一致，既要防止导丝插入过深，又要防止导丝从胰管或胆管滑脱。

32乳头部插入的技巧

321胆管的走向一般是“先高后平”，可以通过切开刀的张力来改变导管插入方向，使切开刀“先弓后松”，以顺应胆道末端的走向。

322在插入过程中反复试插时，注意用力适度，用力过小无法达到插入的目的，过大会将导管顶出或引起粘膜损伤水肿。

323操作应在内镜及X线监视下进行，配合导管方向的改变，反复往返轻插，并注意“插拉”结合，有时胆管末端并非直线。

33如何使导丝通过狭窄段

331用切开刀拉弓后，导丝反复试插，不要盲目推注造影剂，易造成乳头水肿，导丝插入乳头部用力不宜过猛，否则易插入组织内。

332严重胆总管狭窄，如果导丝在狭窄下方形成圈，只要往上插没有阻力，将导管或切开刀跟上后再拉直解圈。

333肝门部胆管狭窄导丝无法通过或较难通过狭窄处轴向，将切开刀拉弓后改变导丝头方向。

334气囊导管在狭窄下方注气改变导丝头方向。

335更换黑泥鳅亲水型导丝

4术后护理

41心理护理:

医护人员及家属要体贴关心患者，转移患者的注意力，降低患者的紧张程度。

42饮食护理:

术后常规禁食，期间做好口腔护理，保持口唇湿润，减轻患者不适感。根据患者情况进行饮食调节，如无并发症，常规于术后24h可进低脂流质饮食，并逐步过渡为普食。

43病情观察:

431密切观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化；密切观察有无恶心、呕吐、腹痛、反跳痛、皮肤黄染等症状体症；密切观察大便的颜色、性状。

432EST术后观察患者腹痛情况及有无消化道出血、穿孔的症状和体征，以及大便中有无碎胆石排出；胰管显影者术后应及时测血淀粉酶，警惕急性胰腺炎发生，如血淀粉酶明显增高，同时伴腹痛、发热，应积极按急性胰腺炎处理。

433ENBD术的患者妥善固定引流管，每日做口腔护理，并做好引流管的护理，保持引流通畅；注意观察引流液的颜色及引流量；如引流量突然减少，要及时通知医生，遵医嘱给予生理盐水冲洗引流管，必要时可造影了解引流管是否通畅。

5讨论

随着人们生活水平的不断提高，胆胰疾病患者越来越多，治疗性ERCP成为更多患者的选择。ERCP插管是否成功受乳头解剖、有无结石嵌顿、狭窄程度、术者操作经验、医护配合及配件完善与否等多因素影响，如何在困难插管ERCP术中提高护理水平，与医生默契配合都是影响手术成功的关键。提高对ERCP附件的使用熟悉程度，术前准备好器械附件，导丝是ERCP术的“生命线”，在介入手术中是最常用、最重要的器械，检查附件处于良好的工作状态，可使手术风险降到最低。平时加强护士培训，操作时能密切观察病人的生命体征变化，注意内镜下及X线下影像改变，了解医生的操作意图，与术者紧密配合，以保证手术的成功。因此，加强胆胰疾病病人术前准备、术中配合及术后护理，是ERCP手术成功的关键。

参考文献

［1］李兆申，许国铭.胆道疾病内镜诊断与治疗学［M］.上海:上海第二军医大学出版社,2006:9

［2］孙振兴，许国铭，李焦审，等.诊断及治疗性内镜逆行胰胆管造影的应用价值［J］.第二军医大学学报，1998,19（5）:401

［3］安秋香，李春阁.内镜下胰胆管造影术的护理体会［J］.医学理论与实践，2005，18（1）：80～81

［4］张启字.实用胆道学［M］.南京：江苏科学技术出版社，1997：8490