钛制弹性钉髓内固定治疗老年人肱骨外科颈骨折

钛制弹性钉髓内固定治疗老年人肱骨外科颈骨折

刘晓静王燕孙晋客

刘晓静王燕孙晋客

（山东省文登整骨医院山东威海264200）

【摘要】甘油三酯脂肪酶（ATGL）是参与脂肪分解的关键酶，能够特异性水解甘油三酯（TG）第一酯键，在能量代谢中起着重要作用。它介导的脂解反应与肥胖、二型糖尿病有密切的关系。

【关键词】ATGL脂解二型糖尿病

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）11-0346-02

肱骨近端骨折约占全身骨折的4%~5%，大多发生于老年患者，此类骨折的发生与骨质疏松关系密切。对于不稳定的肱骨外科颈骨折，多数学者建议采用各种形式的内固定进行治疗[1～4]。钛制弹性钉(TitaniumElasticNails,TEN)髓内固定是一种微创治疗选择，目前多用于儿童及青少年[3,4]，未见用于老年患者的相关研究报告。2009年6月至2012年12月，笔者采用TEN髓内固定治疗老年人移位肱骨外科颈骨折35例，取得较为满意的疗效，现报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料病例纳入标准：①移位肱骨外科颈骨折患者，采用TEN治疗；②年龄60～75岁；③随访时间≥6个月，随访资料完整。排除标准：①病理性骨折，开放性骨折；②合并血管、神经损伤；③同侧上肢多发骨折；④受伤前患肢有骨折、手术或影响肩关节功能的疾病史。本研究共纳入本35例，男12例，女23例；年龄61～75岁，平均69.5岁；致伤原因：摔伤24例，车祸伤9例，其他伤2例；合并高血压11例，合并糖尿病6例，合并冠心病3例，其他2例。受伤至手术时间3～7天，平均4.2天。

1.2治疗方法手术在臂丛阻滞麻醉下进行，患者取沙滩椅体位。在肱骨外上髁偏后切开皮肤长5mm，开口器在肱骨外髁后侧开口，方向与肱骨纵轴线呈25°～35°。向髓腔内导入2枚直径2.5mmTEN，使TEN尖端至骨折处。然后闭合复位骨折，如闭合复位失败，则改为切开复位：取三角肌胸大肌间隙入路，长约3cm，以手指清除骨折端嵌夹的软组织，并引导复位骨折。复位成功后，旋转TEN使其尖部呈散开状，打入TEN使尖端达软骨下骨下5mm处。正位及腋位透视证实TEN呈分散状分布，折弯钉尾，19例埋于皮下，16例留于皮外。

1.3术后处理术后患肢三角巾悬吊4周，麻醉消退后开始肘关节屈伸活动。术后第3周进行肩关节钟摆样运动，第4周进行肩关节被动外展及前屈活动。X线片证实骨折初步愈合后进行肩关节主动活动，骨折愈合后进行力量训练。

1.4随访及疗效评定术后第4、6、8周及以后每4周一次影像学随访直到骨折完全愈合。以后每半年临床随访一次，采用Constant-Murley评分系统对肩关节功能进行评价，按评分为4个等级：优90～100分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

2.结果

本组患者获6～48个月随访，平均22.1个月。骨折均骨性愈合，愈合时间6～10周，平均7.4周。末次随访时Constant-Murley评分68～94分，优12例，良17例，可5，差1例，优良率82.9%。本组发生畸形愈合1例，Constant-Murley评分65分，但未进行进一步处理；内植物移位1例，皮肤刺激3例，针道感染1例，均经对症处理或拔出钢针后治愈。未发生神经血管损伤、骨不连、肱骨头坏死、创伤性关节炎及深部感染等严重并发症。

3.讨论

肱骨外科颈骨折是临床常见的骨折类型，部分不稳定的移位骨折需要进行手术，关于内固定的选择目前仍存在争议。临床医生需要对患者骨折类型、骨质量及一般状况等进行综合考虑，以决策内固定方式。近年来，具有成角稳定性的锁定钢板已经成为治疗肱骨外科颈骨折的主流技术[1,5,6]，但该技术的长期疗效并不总是令人满意。Brunner等[6]对锁定钢板治疗骨近端骨折进行多中心前瞻性研究，该研究共纳入157例患者，结果显示锁定钢板具有较高的并发症发生率，内置物相关并发症为9%，内置物不相关的并发症达35%，其中螺钉穿出是最为常见的并发症。

生物力学研究显示，与僵硬内置物相比，骨质疏松性骨能更好地耐受弹性内置物，骨折在一定的微动范围内保持稳定[7]。因而，弹性内固定治疗肱骨外科颈骨折引起了人们的关注，常用的有限内固定方法有经皮穿针及“Hackethal”技术等。经皮穿针技术是治疗肱骨外科颈骨折最常用的微创技术。但临床研究显示，经皮穿针技术具有较高的并发症发生率。El-Alfy[8]采用改良“Palmtree”经皮穿针技术治疗肱骨近端骨折18例，2例患者发生针道感染，3例患者出现针道周围皮肤坏死。

“Hackethal”技术最初用于治疗肱骨干骨折，其后逐渐开始用于治疗肱骨外科颈骨折[9]。该技术常见的问题是异位骨化及肘关节伸直受限，由于在肱骨髁上开窗处形成应力集中，有发生应力骨折的危险。在临床实践的基础上，我们对“Hchethal”技术进行改进：为避免内置物干扰肘关节的活动，我们将髓腔开口改为肱骨外髁后侧，该处皮下组织少，容易定位及导入TEN，且不会影响肘关节的屈伸活动，同时能减少异位骨化的发生；“Hchethal”技术主张在髓腔内植入尽可能多的TEN，为减少TEN的使用量，减轻患者经济负担，我们采用两枚TEN固定骨折，在TEN尖端6～8cm处折弯约15°，以提高TEN的锚定能力，减少内置物移位的风险。本研究中仅1例患者发生TEN退出，但并未发生骨折移位，骨折于8周愈合，最终Constant-Murley评分为88分。

我们认为，采用TEN髓内固定老年不稳定的肱骨外科颈骨折可获得较好的疗效，并发症少，值得临床推广应用。当然，本研究存在一些不足之处，比如，本研究为回顾性研究，缺乏对照组，这些不足可能对结论的客观性产生一定的影响，需要进一步的随机对照研究进行证实。

【参考文献】

[1]戚有成,张云坤,杨闻强等.锁定加压钢板及三叶草钢板治疗肱骨近端骨折的临床对比分析[J].中华创伤杂志,2013,29(11):1079-1081.

[2]SeyhanM,KocaogluB,NalbantogluU,etal.TechniqueofKirschnerwirereductionandfixationofdisplacedtwo-partvalgusangulatedproximalhumerusfracturesatthesurgicalneck[J].JOrthopTrauma,2012,26(6):e46-50.

[3]孙晋客,刘晓静,王年芳等.钛制弹性髓内钉内固定治疗青少年肱骨外科颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(7):665-666.

[4]孙晋客,刘晓静,王年芳等.经皮穿针与钛制弹性钉固定治疗青少年肱骨近端骨折的疗效比较[J/CD].中华临床医师杂志：电子版,2014,8(6):1004-1008.

[5]LekicN,MonteroNM,TakemotoRC,etal.Treatmentoftwo-partproximalhumerusfractures:intramedullarynailcomparedtolockedplating[J].HSSJ,2012,8(2):86-91.

[6]BrunnerF,SommerC,BahrsC,etal.Openreductionandinternalfixationofproximalhumerusfracturesusingaproximalhumerallockedplate:aprospectivemulticenteranalysis[J].JOrthopTrauma,2009,23(3):163-172.

[7]TakeuchiR,KoshinoT,NakazawaA,etal.Minimallyinvasivefixationforunstabletwo-partproximalhumeralfractures:surgicaltechniquesandclinicalresultsusingj-nails[J].JOrthopTrauma,2002,16(6):403-408.

[8]El-AlfyBS.Resultsofthepercutaneouspinningofproximalhumerusfractureswithamodifiedpalmtreetechnique[J].IntOrthop,2011,35(9):1343-1347.

[9]KosakaT,YamamotoK.Long-termresultsaftertreatmentofhumeralneckfracturesusingmodifiedHackethalbundlenailing[J].WestIndianMedJ,2011,60(1):82-85.