急诊剖腹探查术的麻醉

急诊剖腹探查术的麻醉

渠慎国

渠慎国

黑龙江省大兴安岭呼中区人民医院165036

【摘要】患者行急诊剖腹探查术也会面临择期手术同样的挑战，其不同之处在于急诊患者没有充足的时间全面检查身体状况及纠正生理紊乱。由于病情进展快，手术有时在非正常上班时间施行，因此负责此患者的外科和麻醉科医生在处理某些复杂病情时可能经验不足。上述因素导致急诊剖腹探查术患者的死亡率增高，本文旨在探讨急诊剖腹探查术的临床麻醉效果。

【关键词】麻醉；急诊麻醉；剖腹麻醉；剖腹探查术麻醉

患者行急诊剖腹探查术也会面临择期手术同样的挑战，其不同之处在于急诊患者没有充足的时间全面检查身体状况及纠正生理紊乱。由于病情进展快，手术有时在非正常上班时间施行，因此负责此患者的外科和麻醉科医生在处理某些复杂病情时可能经验不足。上述因素导致急诊剖腹探查术患者的死亡率增高。

1.术前评估和优化

对非急诊手术患者的术前评估原则同样适用于急诊手术，并且可进一步扩展到增加风险评估和术前管理。术前选择合适的手术方式十分重要，最佳手术方式可取得良好疗效。治疗此类患者团队合作非常重要，麻醉科医生处理患者的生理紊乱，并监测生命体征；外科医生则评估其手术条件，选择合适的手术方式。在整个决策过程中，麻醉科和外科医生共同对患者及其家属负责。

1.1.风险评估

风险评估在术前管理中起重要作用，而行急诊剖腹探查术的患者通常需要麻醉科医生预测风险。此类风险包括：年龄、慢性疾病、急性的生理变化、手术方式、手术时间、手术过程、手术医生及麻醉医生水平、术前监测与护理。[1]

1.2..伴随症状

由于急症可引起病理生理改变，并导致机体各系统的平衡紊乱，如果不及时处理，则使病情进一步恶化。需要特别注意高血压、心衰、心脏瓣膜病变、心肌缺血、ECG改变、急慢性呼吸系统疾病、肾病、电解质紊乱、低血糖、糖尿病、高脂血症、营养不良、败血症、神志不清等情况。[2]

2.麻醉操作

2.1.麻醉诱导

麻醉科医师可选择在手术室或麻醉室进行麻醉诱导。大部分择期手术在麻醉室诱导。急诊患者则常选择在手术室，以避免患者在送入手术室的过程中出现意外。麻醉诱导前应建立良好的监护，严重心血管疾病和血流动力学不稳定的患者应建立更多的监护项目。[3]

2.2.麻醉诱导药

对急诊患者的麻醉诱导，麻醉科医生目前尚无公认的最佳方法。静脉快速诱导为传统方法，但很多有经验的医生可能调整或不采用此法。因为危重患者用药的安全范围很难界定，仅靠对病情的评估，然后快速给予所猜测的麻醉诱导药物与剂量，是十分危险的做法。药物相对过量可导致低血压、心肌缺血，影响术后恢复。相反，药物用量不足，则可能使患者气管插管时意识恢复。报道证实，急诊手术术中知晓发生率比择期手术高0．18%。[4]

静脉诱导广泛用于急诊手术，常用的药物包括依托咪酯、硫喷妥钠、丙泊酚和氯胺酮。依托咪酯对心血管功能的影响很小，仅使血管末梢阻力轻微下降，心肌耗氧量、心肌收缩力及血压均无明显改变。众所周知，依托咪酯抑制肾上腺皮质功能，即使在麻醉诱导中亦可能发生。单次注射依托咪酯，其抑制作用可持续48小时。因此，在术后早期患者发生MODS时，可能导致肾上腺皮质激素不足。硫喷妥钠起效快，剂量与心排血量及血管阻力下降相关。在行择期手术谨慎用药时，硫喷妥钠较依托咪酯更可取。丙泊酚可使外周血管阻力及血压下降，心排量减少，心率减慢，此效应呈剂量依赖性。氯胺酮不同于其他麻醉药，用于麻醉诱导时，兴奋交感神经，增加血中肾上腺素和去甲肾上腺素水平。[5]

麻醉科医生可根据现有条件和个人经验选择用药。部分麻醉科医生可能选择吸入麻醉药行全身麻醉诱导。研究表明，休克患者行开腹手术，有25%的病例使用七氟烷，其诱导过程平稳，很少出现动脉阻力和心率的变化，可用于存在自主呼吸的患者。应用这种麻醉方法时必须在其优点和胃内容物反流误吸的风险之间取得平衡。[6]

2.3.快速顺序诱导

急诊剖腹探查术的患者在麻醉诱导时容易发生误吸。肠梗阻和胃饱胀而无足够时间做术前禁食的患者，误吸的危险性增加。开腹手术可致小肠和胃的蠕动减弱，术前使用阿片类药物，可使减弱程度加重。胃每天分泌2．5L胃液，胰腺和小肠每天分泌8～lOL。因此，即使患者术前充分禁食，胃和肠腔也会积聚大量液体。故应在麻醉诱导前，使用胃管将胃的内容物排出，防止误吸，保护气道。胃管的置入不影响环状软骨的压力，诱导时可不必拔出。[7]

快速顺序诱导（RSI）的目的是缩短患者进入无意识状态的时问，降低气管插管时误吸的发生率。具体方法为先预吸氧，给予诱导药物和短效肌松剂，即可快速进行气管插管。RSl的主要危险在于没有完全确认患者可以进行通气，而有可能发生患者在肌肉完全松弛后不能通气的情况。现在已经有相关指南处理这种危及生命的状况。[8]

处理好以下细节问题，可使预吸氧更为有效。为患者扣紧面罩，麻醉机呼吸管道手控去除氮气及其他气体，患者正常呼吸3分钟或多次深呼吸。监测呼出氧气浓度（Fe02），只有当Fe02达到0．9时，方谓之预吸氧有效。预吸氧可减少麻醉诱导时出现的副反应，并为人工气道建立及困难气道处理赢得时间。氧气的储备主要依赖于肺的功能残气量，如其下降或耗氧量增加，则预吸氧的效果受到影响。[9]

进行快速全身麻醉诱导的患者，压迫环状软骨可减少反流和误吸的发生。压迫环状软骨的作用于l961年由Sellick发现，通过伸展患者的颈部并对其施加一定压力，将环状软骨推向第六颈椎以达到闭塞食管的目的。但操作不正确可使喉部变形，导致插管困难，气道受阻，甚至发生罕见的食管疝。合理应用压迫环状软骨的方法，减少并发症的发生，需进行充分的训练。对环状软骨施加20N的压力可阻止反流，而40N则使喉部和气道阻塞。目前认为，患者清醒时使用10N，麻醉后加压至30N较合适D73。训练的方法有多种，医务人员可通过力度训练予以简单模拟，而自身训练则不太可靠。

某些情况下可使用非标准的快速顺序诱导，如维持环状软骨压力，并使用气囊和面罩为患者通气，等待非除极肌松剂完全起效后再进行插管。快速顺序诱导时，通常选用琥珀胆碱，因为其起效快，给药后60s内即可发挥作用。也可选用一些快速起效的非除极肌松剂如罗库溴铵。然而应用此类长效非除极肌松剂的问题是可能遇到气道维持困难的情况。目前，一种新型的肌松药拮抗剂可增加罗库溴铵应用的安全。

参考文献：

[1]田可耘，康茵，邓龙姣，等.不同麻醉深度对老年肠癌手术患者应激反应的影响[J].南方医科大学学报，2014，（5）：694-698.doi：10.3969/j.issn.1673-4254.2014.05.21.

[2]布海丽且木巴吾东.全凭静脉麻醉和吸入麻醉对老年腹部手术患者的影响分析[J].按摩与康复医学（中旬刊），2012，（11）：183-183.

[3]黎洪林.全凭静脉麻醉和吸入麻醉对老年腹部手术患者的影响分析[J].吉林医学，2014，（3）：471.

[4]孙昌芳.平衡麻醉与全凭静脉麻醉对腹腔镜下子宫切除患者的影响[J].实用妇科内分泌电子杂志，2015，（7）：34-35.

[5]江进红.浅谈全凭静脉麻醉与吸入麻醉对老年手术患者术后认知功能的影响[J].当代医药论丛，2015，（2）：246-247.

[6]田可耘，康茵，邓龙姣，等.不同麻醉深度对老年肠癌手术患者应激反应的影响[J].南方医科大学学报，2014，（5）：694-698.doi：10.3969/j.issn.1673-4254.2014.05.21.

[7]布海丽且木巴吾东.全凭静脉麻醉和吸入麻醉对老年腹部手术患者的影响分析[J].按摩与康复医学（中旬刊），2012，（11）：183-183.

[8]孙昌芳.平衡麻醉与全凭静脉麻醉对腹腔镜下子宫切除患者的影响[J].实用妇科内分泌电子杂志，2015，（7）：34-35.

[9]郑达明，李强，俞利忠.全身麻醉术后气管插管拔管指标选择探讨[J].实用医学杂志，2010，（22）：4233-4234.doi：10.3969/j.issn.1006-5725.2010.22.081.