小切口多区域外剥内扎术治疗环状混合痔326例临床分析

小切口多区域外剥内扎术治疗环状混合痔326例临床分析

张延德

张延德（四川省万源市太平镇社区卫生服务中心四川万源636350）

【中图分类号】R657.1+8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)25-0046-02

【摘要】本文对1993年9月-2007年9月326例病变广泛的Ⅲ、Ⅳ期环状混合痔采用小切口多区域外剥内扎术治疗—外痔切开剥离结扎切除、内痔缝扎切除进行临床分析，术后3年内治愈率100%，3年后复发率为0.3%。笔者认为该术式完全可以达到一次性治疗环状混合痔，有效地防止和解决术后大出血、肛门狭窄、肛门失禁、痔复发等严重并发症，且能同时处理肛裂、肛瘘、直肠下段息肉等问题，无明显后遗症，值得临床推广，现报告如下。

【关键词】环状混合痔小切口多区域外剥内扎

1资料与方法

1.1一般资料本组共326例，男208例，女118例；年龄23-64岁，平均年龄40.5岁；病程2-39年，痔核数均为3-6个，多位于KC位右前、右后、左正中区，基本符合母痔区的规律。主要伴发疾病：轻度贫血22例，占6.75%；高血压26例，占8.0%；糖尿病23例，占7.10%；肛裂3例，占0.92%；肛瘘3例，占0.92%，直肠下段息肉2例，占0.61%。

1.2诊断标准依据《痔临床诊治指南(草案)》，并符合2006年修订的《痔临床诊治指南》其环状混合痔诊断标准。

1.3治疗方法

1.3.1高血压病人术前给予降压药，控制并稳定血压在150/100mmHg以下。糖尿病病人血糖控制并稳定在7.0mmol/L以下。术前24h少渣饮食,6h清洁洗肠,术前半小时肌注鲁米那钠0.1g,对特殊病人加注安定10mg。均采用1%利多卡因局麻,手术体位为截石位。常规消毒,铺无菌巾,常规指诊肛门大小，四指扩肛,使肛管充分松弛,指诊探查肠壁及显露内痔的个数、部位及自然界沟。

1.3.2手术操作基本按照外剥内扎创面开放式(Milligan—Morgan)手术的方法，加以适当改进。

1.3.2.1基本操作方法：小切口，形状应“V”字形向外放射状，长短视剥离痔核大小而定，切开皮肤后顺切口两侧行潜行剥离，将其下静脉团剥离，用1号丝线在血管钳下方双重结扎，痔核予以切除（对较大的痔核，切口尽量向肛缘外延长）。再用止血钳夹住相应内痔痔核的顶端向外提起，避免用力牵拉,用中弯钳纵形垂直夹住内痔基底部,在钳下用4号丝线8字缝扎,切除钳上痔核。依同法处理其他痔。

1.3.2.2注意事项（1）.处理4～6个痔核时要特别注意每个痔核的结（缝）扎切除点要互相错位,不要在同一水平面,必须重视潜行剥离，使两剥离点间的组织保留更多的皮桥和粘膜桥，最后将多余皮肤、皮赘予以修剪整形。（2）.合并直肠下段息肉、肛裂、皮下肛瘘及者同期手术处理。（3）.术毕检查伤口有无出血，再次指诊探查肛管是否能容纳一指半至二指，无活动性出血和肠管狭小后，伤口敷以凡士林纱条外加纱布加压包扎固定。（4）.术后尽量延后排便时间且避免大便干结。常规应用抗菌药物5-7天，48小时后取出伤口敷料，用4000～5000分之一高锰酸钾热水坐浴，每天2次，每次45分钟，其间用抗生素油膏涂伤口，直至治愈。

2结果

2.1术后反应参考《痔临床诊治指南(草案)》标准。（1）疼痛：出现Ⅰ-Ⅱ°疼痛28例，占8.6%，口服芬必得0.3，2次/日，最多2天即可缓解。（2）坠胀：本组术后出现肛门坠胀不适62例，占19.0%，无需特殊处理次日即可缓解。（3）出血：本组术后出血9例，占2.76%，均为伤口创面少许渗血，无须特殊处理。（4）水肿：本组织出现肛缘轻度水肿35例，占10.73%，均发生于术后3天以内，如上坐浴5天后水肿消退。（5）排尿困难：本组于术后当日发生排尿困难1例，占0.3%，导尿1次后就能自行排尿，主要是由于肛门疼痛及坠胀所引起，随着肛门疼痛及坠胀缓解，排尿也随之正常。（6）肛门狭窄和失禁：无。（7）肛缘皮赘残留：少许皮赘残留3例，占0.92%，未作特殊处理。造成皮赘残留的原因为皮桥松动，伤口引流不畅，在伤口外端形成小结节。

2.2疗效标准以《中华人民共和国中医药行业标准.中医肛肠科病证诊断疗效标准》为准：治愈:症状及体征消失,创口愈合;好转:症状及体征改善,创口愈合;未愈:症状及体征无变化。

2.3治疗效果经随访，本组326例中3年内治愈率100%，有1例于手术3年后在原手术部位有1枚痔核复发，间断出血，复发率为0.3%。

3讨论

3.1手术设计原则

3.1.1“外先内后，先大后小，脱出为先，嵌顿为先”。先去除外痔较大者，若外痔大小相等界限不分，则以内痔较大者对应的外痔部分为切口。既使术野清楚，又将问题的主次得以区分达到先解决主要问题的目的。

3.1.2外痔数目越多（区域越多）切口就越小，其形状和长短直也必须讲究，特别注重潜行剥离，以此减轻术后肛门的疼痛、皮桥水肿并促进创口愈合。

3.1.3同时要考虑前后左右肛门12个点位的均衡性，不能将所有的切口均集中在一侧，结（缝）扎切除点互相错位，不在同一水平面，以保证术后肛门的功能及远期疗效。

3.2本法的优点

3.2.1环状混合痔是肛肠疾病的三大难题，处理棘手，尽管手术方式很多，但外剥内扎创面开放式(Milligan—Morgan)手术的方法仍然是最经典、最常用、最有效术式，目前还无法取代。作者就是在此术式基础上突出切口小、区域多、注重潜行剥离、切口及结（缝）扎切除点互相错位等方法使治疗达到满意效果，“具有切口小,疼痛轻,并发症少,创面愈合快,能有效地防止术后大出血、肛门失禁或狭窄等并发症等优点”[1]。

3.2.2有学者认为“传统混合痔外剥内扎术规定一次切除的痔不超过3个,其缘于多处混合痔外剥内扎切除术后直肠肛管口径会相应缩小,加之术后创面愈合中瘢痕收缩,容易导致直肠肛管狭窄”[2]。笔者认为肛周多发性环状混合痔，机械地分3个区域难以达到治疗目的，分期手术又使病人增加痛苦，不易接受，而本组资料证明采用小切口多区域结（缝）扎术治愈率高、并发症很少、效果满意。因为本法切口虽多但切口较小，每个痔核的结（缝）扎切除点互相错位,不在同一水平面,能基本保留肛管皮肤原有的周长距离，不会造成大面积的皮肤缺损。肛缘外和肛管内若有多余皮肤，则在最后术野清楚时切除整形。“对环状混合痔采取多个小切口引流而不一次性大面积过多地切除或损伤皮桥、粘膜桥,既缩短了周围皮肤向切口增生的行程,缩短了疗程,又防止了术后肛门水肿、疼痛及疤痕挛缩,避免肛门狭窄等后遗症的发生”[3]。

3.2.3内痔缝扎比切开粘膜处理后再缝合更合理。长期的临床实践已证实缝扎法是较安全有效的内痔治疗法。粘膜缝合难度较大，尤其是多处缝合，即使能顺利缝合，术后存在坏死、出血等潜在性安全问题。

3.2.4外痔开放比闭合的优点更多。肛缘多处切口，如果都予以缝合，肛门口缩小，大便困难，大便疼痛剧烈，同时缝合口容易感染，而且愈合时间并不比开放短，缝合皮桥反而影响其存活后质量，故不主张行皮桥断桥缝合术。

3.2.5静脉团剥离时不能损伤括约肌。创伤小并尽量不改变解剖结构是手术的最基本要求，“手术时在括约肌表面保留少量血管丛及结缔组织，尽量采用剪破血管法，避免损伤括约肌，这样有利于创面愈合，减轻愈合后瘢痕，又不导致括约肌力学失衡”[4]。

参考文献

[1]孙学军等.小切口分段外切内缝吊术治疗环状混合痔的临床观察《结直肠肛门外科》2007年，第13卷，第03期.

[2]黄乃键.《中国肛肠病学》.济南:山东科学技术出版社,1996.698699.

[3][4]王晏美.《环状混合痔诊疗系列讲座》.