纤维支气管镜引导下经皮气管切开在重症医学的应用

纤维支气管镜引导下经皮气管切开在重症医学的应用

陆政唐小刚莫祖聪

广西壮族自治区人民医院重症医学科广西南宁530021

【摘要】目的：比较重症医学科中纤维支气管镜引导下经皮气管切开术与无纤维支气管镜辅助的经皮气管切开术的手术时间以并发症发生情况。方法：回顾性分析广西壮族自治区人民医院重症医学科二区2013年9月至2014年12月收治的40例经皮扩张气管切开患者的临床资料，根据有无纤支镜辅助分为纤支镜辅助下经皮气管切开组（实验组，n=21例）和无纤支镜辅助经皮扩张气管切开组（对照组，n=19例）。对比两组手术时间、出血量以及并发症发生情况。结果：纤支镜引导下经皮扩张气管切开组手术时间与无纤支镜辅助经皮扩张气管切开组相当，但前者出血量发生率明显小于后者（P＜0.05），后者发生气管套管置入气管旁1例。结论：对于ICU择期行经皮扩张气管切开的患者，选择纤支镜辅助可以减少出血量及并发症，值得临床上推广。

AbstractObjective：Tocomparetheoperationtimeandcomplicationsofpercutaneoustracheotomywithorwithouttheguidancebyfiberopticbronchoscopeinintensivecareunit（ICU）.Methods：Theclinicaldataof40patientswhowereperformedpercutaneoustracheotomyinICUofThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegionfromSep2013toDec2014wereretrospectivelyanalyzed.Twenty-onepatientswhoacceptedpercutaneoustracheotomyguidedbyfiberopticbronchoscopywereassignedtoEG（experimentalgroup），whiletheother19patientswereassignedtoCG（controlgroup）.Theoperationtime，hemorrahagevolumeandcomplicationswerecomparedbetweenthetwogroups.Results：Theperationtimeandtherateofcomplicationshadnosignificantdifferencebetweenthetwogroups（P＞0.05）.Thedifferencesinhemorrahagevolumebetweenthetwogroupswerestatisticallysignificant（P＜0.05）.ThetrachealcuffofonepatientinCGwereinsertedintothepretrachealspace.Conclusions：Thepercutaneoustracheotomyguidedbyfiberopticbronchoscopydoesnotincreaseoperationtime，butcanreducetheincidenceofcomplications.

KeyWordsPercutaneoustracheotomy；FiberopticBronchoscopy；Complications

气管切开术是重症医学科中常用的开放气道技术之一，尤其适用于需要长期机械通气的患者[1]。近年来，经皮气管切开术（percutaneoustracheostomy，PT）由于其具有操作方便，手术时间短，损伤小，术后并发症少等优点在临床上广泛应用[2]。目前床边纤维支气管镜已经广泛应用于临床，尤其是ICU，通过纤维支气管引导下经皮气管切开术可使手术操作更为准确，明显减少并发症。本研究回顾分析并比较广西壮族自治区人民医院重症医学科二区纤支镜引导下经皮气管切开术与无纤支镜辅助常规经皮气管切开术的操作时间、出血量以及术中术后并发症的发生情况。

1资料与方法

1.1一般资料2013年9月至2014年12月广西壮族自治区人民医院重症医学科二区收治的40例经皮气管切开患者，所有患者均为18岁以上，因长期机械通气或气道保护需行气管切开，术前常规检查凝血功能、血小板计数等均无异常，无手术禁忌症并排除紧急情况下气管切开患者，分为两组：纤支镜辅助下经皮气管切开组（实验组）21例：男12例，女9例，年龄23~75岁，平均（46±7.2）岁，APACHEII评分（12.1±5.7）分；无纤支镜辅助经皮气管切开组（对照组）19例：男10例，女9例，年龄21~73岁，平均（45±7.1）岁，APACHEII评分（12.0±5.3）分。两组患者年龄、性别、APACHEII评分相比无显著性差异。

1.2手术方法常规术前准备，检查凝血全套。（1）纤支镜引导下经皮气管切开组（实验组）：患者取平卧位，肩部垫高，头后仰，充分暴露颈部，经气管插管插入纤支镜，用利多卡因行支气管粘膜表面麻醉，镜下充分吸引气道分泌物后气管插管气囊放气，直视下将气管插管退至声门下（气管插管深度为距门齿16-18cm），固定气管插管。颈前皮肤常规消毒铺巾，用2%利多卡因局部浸润麻醉，选择第2~3气管软骨环之间正中处为穿刺点，做一长约1.5cm的横行皮肤切开，轻轻分离浅层皮下组织，局部压迫止血，用5ml注射器在穿刺点试穿，纤支镜直视下确认穿刺针位于气管正中，更换穿刺针进行穿刺，针尖略指向患者足侧，再次在纤支镜直视下确认穿刺针位于气管正中且未刺中气管插管及气管侧壁后壁等组织，回抽见气泡后，退出针芯，将导丝沿外套管置入气管内，并于纤支镜直视下确定导丝未向上折返，遂拔除外套管，沿导丝依次置入扩张子、扩张钳后，置入气管切开套管，套管气囊充气后充分固定套管，拔除原气管插管，纤支镜沿气切套管进入气气管，充分吸引积血及分泌物，术毕。（2）无纤支镜辅助经皮气管切开组（对照组）操作方法除过程中无纤支镜引导，余过程基本相同。

1.3观察项目（1）一般情况：手术操作时间，术中出血情况。（2）并发症：术后出血、皮下气肿、气管后壁损伤，气管狭窄、吸入性肺炎、切口感染等。

1.4统计学分析采用SPSS10统计软件。计量资料以ｘ±s表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术操作时间比较所有患者均成功行气管切开术。纤支镜辅助下经皮气管切开组（实验组）手术操作时间为（11.1±3.6）min，无纤支镜经皮气管切开组（对照组）手术操作时间（10.6±2.4）min，无统计学差异。（见表1）

2.2两组出血量比较实验组出血量为（6.1±1.3）ml，对照组出血量（9.6±1.7）ml，有统计学差异（P＜0.05）。（见表1）

3讨论

在重症患者治疗中，气管切开是较为常用的救治手段，适用于长时间机械通气或气道保护患者。传统的气管切开术具有切口较大，出血较多等缺点，在ICU已经逐渐被经皮气管切开术所替代。经皮气管切开术具有创伤小、并发症少等优点，但在实际手术过程中，由于不能在直视下进行，可能会出现气管套管置入气管旁、损伤气管侧壁及后壁，甚至损伤食道导致气管食管瘘[3]。本研究对照组出现1例气管套管置入气管旁间隙，考虑与穿刺点定位偏离气管前正中线，气管前壁扩张造口偏小，暴力置入气管套管后随即滑入气管旁间隙，再退出导丝后发现导丝弯折，重新手术后方置入气管内。而实验组术中在纤支镜下发现1例导丝向上折返，及时调整导丝方向后顺利完成手术，避免了并发症的发生。此外，经皮气管切开术损伤气管后壁、侧壁，多为穿刺针位置过深或未能垂直进针，导致导丝位置偏移，扩张器插入时与气管角度不佳。纤支镜引导下进行经皮气管切开术时，在进穿刺针、置入导丝、置入扩张器等每一步骤可根据直视下所见调整操作深度及角度，保证导丝和扩张器处于气管中线位置，尽量避免上述损伤。国外文献[4]亦认为，使用支气管镜辅助可避免并发症。本研究发现两组并发症发生率无显著性差异，可能与病例数过少有关。

纤支镜辅助下经皮气管切开虽然较无纤支镜辅助增加了纤支镜操作的时间，但直视下确定穿刺针、导丝位置及深度，减少了穿刺次数，提高穿刺成功率，故操作时间上与后者无异。同时，穿刺成功率的提高及对气管后侧壁损伤的减少，使术中出血量明显少于后者。

综上所述，在重症患者治疗过程中，纤维支气管镜辅助下经皮切管切开术可以减少患者术中出血量，减少并发症，有较高的安全性，在危重患者的抢救中有重要意义，值得推广应用。

参考文献：

[1]JohnsonJL，CheathamML，SagravesSG，etal.Percuraneousdilationaltracheostomy；acompafisonofsingle-versusmultiple-dilatortechniques[J].CritCareMed，2001，29（6）；1251-1254.

[2]袁野，秦伟毅，卢勇，等.纤维支气管镜引导下经皮旋转扩张气管切开术的临床应用.广东医学，2012，4（8）：494-495.

[3]刘德智，石庆玲.纤维支气管镜直视下经皮微创气管切开术在重症监护室中的应用.河南外科学杂志，2014，3（2）：27-28.

[4]POLDERMANKH，SPIJKSTRAJJ，BREERD，etal.PercutaneousdilationaltracheotomyintheICU：optimalorganization，lowcomplicationsrates，anddescriptionofanewcomplication[J].Chest，2003，123（5）：1595－1602.