浅谈IgA肾病临床治疗体会

浅谈IgA肾病临床治疗体会

张日赤孙楠

张日赤孙楠(黑龙江省医院150000)

【中图分类号】R692【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)11-0371-02

【摘要】目的讨论IgA肾病的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论单纯性血尿或(和)轻微蛋白尿一般无特殊治疗，避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物。病理改变轻微者，单独给予糖皮质激素常可得到缓解、肾功能稳定。

【关键词】IgA肾病诊断治疗

IgA肾病是一组不伴有系统疾病，肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病，以反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，伴有不同程度蛋白尿为临床特征的肾小球疾病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因，并成为终末期肾脏病(ESRD)重要的病因之一。

一、临床表现

1.前驱感染

起病前多有感染，常为上呼吸道感染(咽炎、扁桃体炎)，其次为消化道、肺部和泌尿道感染。部分患者常在上呼吸道感染后(24～72小时，偶可更短)出现突发性血尿。

2.血尿

肉眼血尿可在感染后几小时或1～2天后出现，故称为咽炎同步血尿，肉眼血尿持续数小时至数日。肉眼血尿发作后，尿红细胞可消失，也可转为镜下血尿；少数患者肉眼血尿可反复发作。更常见的另一类患者起病隐匿，主要表现为无症状性尿异常，常在体检时偶然发生，呈持续性或阵发性镜下血尿，可伴或不伴轻度蛋白尿；其中少数患者病程中可有阵发性肉眼血尿。IgA肾病是原发性肾小球病中呈现单纯性血尿的最常见病理类型，约占60％～70％。

3.蛋白尿

IgA肾病患者多表现为轻度蛋白尿，尿蛋白定量小于1g/d。

4.蛋白尿伴或不伴镜下血尿

约50％左右以上患者为蛋白尿伴镜下血尿，无症状性蛋白尿伴镜下血尿为最常见的临床表现。

5.肾病综合征

国内IgA肾病呈现肾病综合征者约为10％～20％。治疗反应及预后与病理改变程度有关。患者24小时尿蛋白大于3.5g、血浆白蛋白小于30g／L。

6.高血压

IgA肾病早期高血压并不常见(<5％～10％)，随着病程延长高血压发生率增高，出现在慢性肾衰竭前6年，年龄超过40岁IgA肾病患者高血压发生率为30％～40％，是导致慢性肾衰竭的重要原因。部分kA肾病患者可呈恶性高血压，为继发性肾实质性恶性高血压的最常见的病因之一，并常可引起急性肾衰竭。

二、相关检查及鉴别

1.尿液分析

尿沉渣检查常显示尿红细胞增多，相差显微镜显示变形红细胞为主，提示肾小球源性血尿，但有时可见到混合性血尿。约60％患者有蛋白尿，少数患者呈大量蛋白尿。

2.血清学检查

部分患者血清IgA增高，多次查血IgA，升高者可达30％～50％。IgG、IgM浓度常正常。

3.链球菌感染后急性肾小球肾炎

应与呈现急性肾炎综合征的IgA肾病相鉴别，两者同样易发生于青壮年男性，于上呼吸道感染后出现血尿，可有蛋白尿、水肿和高血压。两者不同之处存于IgA肾病患者于上呼吸道感染后间隔期很短即出现血尿，并结合实验室检查如血IgA、血清C3、ASO水平可以提供诊断线索。若患者病情迁延，血尿和蛋白尿反复，有时需依靠活检病理检查加以鉴别。

三、治疗措施

1.单纯性血尿或(和)轻微蛋白尿

一般无特殊治疗，避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物。对于扁桃体反复感染者应做手术摘除，可减少肉眼血尿发生，降低血IgA水平，部分患者可减少尿蛋白。但手术应在感染控制后和病情稳定情况下进行。此类患者一般预后较好，肾功能可望较长期地维持在正常范围。

2.大量蛋白尿(>3.5g／d)或肾病综合征

肾功能正常。病理改变轻微者，单独给予糖皮质激素常可得到缓解、肾功能稳定。肾功能受损、病变活动者则需激素及细胞毒药物联合应用。如病理变化重者疗效较差。大量蛋白尿长期得不到控制者，常进展至慢性肾衰竭，预后较差。

3.急进性肾小球肾炎

肾活检病理学检查显示以IgA沉积为主的新月体性。肾炎或伴毛细血管襻坏死，临床上常呈肾功能急剧恶化。该类患者应按急进性肾炎治疗，如病理显示主要为细胞性新月体者应予强化治疗(甲泼尼龙冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗等)，若患者已达到透析指征，应配合透析治疗。该类患者预后差，多数患者肾功能不能恢复。

4.慢性肾小球肾炎

可参照一般慢性肾炎治疗原则，以延缓肾功能恶化为主要治疗目的。并发高血压者(包括恶性高血压)，积极控制高血压对保护肾功能极为重要。尿蛋白>1g／d、肾功能正常者，可应用ACEI或ARB；尿蛋白>2g／d，轻度肾衰竭，病理显示活动性病变为主，可试用糖皮质激素或加细胞毒药物，以期延缓肾功能进展。但血肌酐>265μmol／L(3mg／d1)、病理呈慢性病变时，应按慢性肾衰竭处理，一般不主张再积极应用糖皮质激素或加细胞毒药物、ACEI或ARB治疗。

参考文献

[1]张馨,黎磊石,孙骅,鲍浩,陈惠萍,曾彩虹,郑春霞,刘志红.不同类型IgA肾病的流行病学及临床特点分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2006年04期.