螺内酯、单硝酸异山梨酯、心得安合用预防肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张出血的疗效观察

螺内酯、单硝酸异山梨酯、心得安合用预防肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张出血的疗效观察

段振芳

段振芳（云南省大理州洱源县人民医院内一科云南洱源671200）

【摘要】目的观察螺内酯、单硝酸异山梨酯、心得安合用预防肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张出血疗效。方法选择2008年6月至2012年6月我科收治的320例肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张的患者。其中血吸虫性肝硬化260例，肝炎后性肝硬化32例，酒精性肝硬化28例。合并出血100例。分一级预防组和二级预防组，对其中一半无禁忌症的患者长期服用螺内酯、单硝酸异山梨酯、心得安，另一半则长期保肝对症治疗观察。观察静脉曲张进展程度和再出血发生率。结果一级预防治疗组较对照组食管胃底静脉曲张程度进展缓慢，出血发生率低。二级预防治疗组较对照组再出血发生率低，死亡率下降（P＜0.01）。结论螺内酯、单硝酸异山梨酯、心得安合用治疗肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张，对预防再出血及延缓食管胃底静脉曲张程度的进展有一定疗效，从而提高生存率。

【关健词】螺内酯单硝酸异山梨酯心得安肝硬化门脉食管胃底静脉曲张出血曲张程度进展再出血

门脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的临床综合症，最常见的病因为各种原因所致的肝硬化。我州上世纪60年代为血吸虫病高发区，后遗症主要表现为血吸虫肝硬化。如何减轻该类患者的门静脉压力，延缓曲张静脉的进展及防治再出血等为临床医生所面临的问题。通过观察该类患者的临床资料，探讨联合应用螺内酯、单硝酸异山梨酯、心得安对延缓曲张静脉进展程度及防治再出血的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料2008年6月至2012年6月云南省大理州洱源县人民医院内一科收治肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张及出血的患者320例。其中男128例，女192例，年龄35—60岁。

血吸虫性肝硬化260例，肝炎后性肝硬化32例，酒精性肝硬化28例，合并出血100例。

1.2分组根据胃镜下食管胃底静脉曲张程度分为轻度、中度、重度三型，归入一级预防组。合并出血者归入二级预防组，每组患者随机抽取一半，分别设治疗组和对照组。

1.3方法对照组给常规保肝、制酸等治疗。治疗组在对照组治疗的基础上给予螺内酯100mg/日、顿服[3]。单硝酸异山梨酯从10mg开始(每日2次)，逐渐增加至每日80mg分2次服用，心得安10mg每日2次开始，逐渐增加剂量直至静息心率下降到基础心率的75％，或静息心率达50—60次/分。治疗期间每年复查一次胃镜及肝功能等。随访两年。

1.4观察指标观察患者食管胃底静脉曲张程度进展出血及再出血率及死亡率。

1.5食管胃底静脉曲张程度参照2000年中华消化内镜学会食管胃底静脉曲张诊断标准[2]。

1.6统计学方法组间比较用卡方检验，组内与组间比较用t检验。

2结果

2.1食管胃底静脉曲张程度一级预防组中治疗组110例，轻度曲张25例，治疗后21例；中度曲张57例，治疗后48例；重度曲张28例，治疗后41例；并发出血3例。对照组110例，轻度曲张25例，治疗后16例；中度曲张57例，治疗后39例；重度曲张28例，治疗后55例；并发出血12例。两组比较差异有显著性P＜0.01。

2.2再出血发生率二级预防组中治疗组，治疗前50例，治疗后再出血18例，死亡5例；对照组治疗前50例，治疗后再出血32例，死亡10例。两组间比较有差异性P＜0.01。

3讨论

食管胃底静脉曲张为最常见的侧支循环，静脉曲张及其出血主要来自于门脉高压。国外研究显示肝脏功能储备及肝静脉压力梯度（HVPG）正常是决定食管胃底静脉曲张出血的重要因数。肝硬化静脉曲张程度与肝病的严重程度密切相关。ChildA级患者发生静脉曲张为40％，Childc级患者为85％。没有静脉曲张患者以每年8％的速度发展为静脉曲张。小的静脉曲张以每年8％的速度发展为较大直径的曲张静脉。静脉曲张的年发生率为5％—15％，较为重要的预测因子为曲张静脉的直径大小。曲张静脉壁的张力是决定其是否破裂的主要因素，在相同的血管内压力下，血管直径越大，其管壁张力越大，因此越容易破裂。决定血管壁大小的另一因素为曲张静脉内的压力，而后者又与HVPG直接相关。因此HVPG下降会导致曲张静脉壁张力下降，从而减少破裂出血的风险。

药物治疗包括降低门脉系统的血流量及降低肝内和门体侧支血管的阻力量各方面。前者用血管收缩剂，其直接或间接地引起内脏血管收缩，减少门脉血流，降低门脉高压。另一种是血管扩张剂，通过扩张肝内和侧支血管，降低门脉系统阻力，还可降低回心血量，刺激压力感受器，反射性地引起内脏血管收缩，减少门脉侧支血流，降低门脉压力。第三种是通过降低循环血容量达到降低门脉压力作用。故作为一级预防和二级预防的药物须符合以下几个条件：（1）有效降低门脉压力；（2）口服；（3）对肝功能无损害，肝血流量无明显下降。

据以上理论观点，本研究选择螺内酯、单硝酸异山梨酯、心得安联合应用。因条件受限无法检测曲张静脉张力等，故在临床工作中随机对照，观察治疗组和对照组内镜下静脉曲张程度的进展，并观察出血率、再出血率及死亡率。同时观察临床症状体征缓解情况。结果显示两组之间有显著差异，说明该联合用药治疗是有效的。

单硝酸异山梨酯作用机理：（1）直接松弛门脉侧支，降低门脉侧支阻力。（2）松弛肝血窦前纤维和窦隔的肌纤维，降低肝内阻力。（3）松弛动脉平滑肌，血压下降，扩张静脉系统，静脉血汇集使心脏前负荷降低，刺激心脏压力感受器反射性地引起内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降门脉压力。心得安作用机理：(1)减少心输出量，减少肝动脉和门静脉灌注。（2）使肾上腺素能内脏血管收缩减少门静脉血流，同时对门脉侧支循环有特异性作用，可降低静脉血流。螺内酯拮抗肾素—血管紧张素—醛固酮系统，减轻血管收缩及钠水潴留。由于各种药物降低门脉压力机理不同，联合使用几种机理不同的药物，可增强降门脉高压的作用[1]。

参考文献

[1]周曾芬主编.现代消化病新理论与实践.2000，3.

[2]丁大洪.食管胃底静脉曲张内镜下诊断治疗规范试行方案.中华消化内镜杂志，2000，6.

[3]肝硬化腹水病人的处理.中国实用内科杂志，2007，4.第27卷第8期.