试论基层医务人员病例报告的书写及注意问题

试论基层医务人员病例报告的书写及注意问题

冯晋奇

冯晋奇

（太原供电公司030012）

【摘要】病例报告是医学、特别是临床医学的一种特有的写作形式，它是以报道临床病例及其相关资料为主要内容的纪实性文章。通常人们习惯将临床上遇到的具有特殊意义的病例写成病例报告，目的是引起同道对此病例的关注。本文就针对基层医务人员病例报告的书写及注意问题进行简单分析，以供参考。

【关键词】基层医务人员；病例报告；书写；注意问题

简单来说，我们所说的病例报告，其实指的就是医学论文当中的一种非常普遍的体例，由于病例本身特点的不同，在记述病例的过程中，作者可以将病例的临床表现、诊断、治疗或病理机制以及转归等方面的情况，做综合报道，也可以突出某些方面，在选材上有很大的自由度。病例报告选题较为严格，要求是临床少见病例，报道数量一般不超过5例，典型的病例报告多为一例，故又称其为个案报告。

一、病例报告的书写特点

（一）少见病例

病例报告在报道病例数量上有严格限制，这主要是由其写作的目的和文章性质所决定。撰写病例报告是为人们揭示特殊的疾病现象，探索特殊的疾病规律，为防治特殊疾病提供和积累必要的经验。而既是特殊的疾病，其客观存在的数量就常常较为有限，或在人们尚未认识之前，文献上缺乏数量上的积累，为人们所认识的仅是少数。因此，我们提倡病例报告应写少见的病例，即用客观存在的病例数量限制来保证病例自身的特殊性价值。由于少见(病例)是一个相对性的概念，我们衡量少见的标准是以现有文献为依据，而不以作者的认识和感知来判定[1]。但是有的病例虽然在国内外医学文献中曾有记载，但在本地区内尚未有过报道，而且这种疾病既在本地区有一定的危害性又不为多数医务人员所认识，这样，也可作适当报道。

（二）新的诊断与治疗方法

病例报告还可以报告仪器诊断的新方法、新成果。如脑出血的定位。在未运用到临床以前,脑出血的定位仅能根据病人的临床表现和体征来大致估计出血的部位和出血范围。但应用到临床之后,提供了直接的诊断依据,是一种简便、准确的诊断方法。在病例报告中,报道新的治疗方法比较常见。有人认为在治疗上个案没有对照组,不能说明问题,这是一种片面的认识。如断肢再植,也是个例报告但它却开创了医学史上的新篇章。此外，还表现在新的病理现象方面。例如早些年各家杂志曾经报道过一些嗜酸粒细胞增多并伴有心内膜损害的病例,临床观察到的是心肌损害,但是后来发现这类病人血中嗜酸细胞增多并伴有心内膜损害。因此进而提出“嗜酸细胞增多综合征”的概念,并指出它特别容易累及心脏。并把嗜酸细胞增多,吕弗勒氏纤维增生性心内膜炎和心内膜心肌纤维化症联系起来。

二、基层医务人员病例报告的注意问题

（一）引言

多用非常简单的几句话交待一下所报病例的来源、有关背景及发现该病例的情况。其所叙内容要依据病例报道的方向,发现价值而写。一般文献价值不很大的病例,引言可以省略不写[2]。

（二）病例或病历摘要

这部分是文章的主体,由于所报病例价值的不同,可以简写病历摘要,也可以详写完整病历。二者的区别在于病例自身的文献价值。文献尚无记载的病例则需要详细报道病历资料,反之则采用病历摘要形式报告。但是无论哪种形式的写作。都要将病例反映充分和完整,即摘要应该是完整病历的缩影,而不是肢解的片断。此外,在病历资料的取舍上,要注意突出主题。如报道的是新的诊断或治疗方法,就要侧重突出病例的诊治经过；若报道的是病理现象,就应该详细报道取材的部位、条件、组织处理、制作标本的方法等。

（三）讨论

应该围绕所报病例展开讨论,这个部分是全文的精华所在。要总结出所报病例的多少和病例的特殊性是什么。其内容应该紧扣所报病例的具体事实,通过深入地分析、探讨,层层剥开,总结出个人的创造性见解和经验体会。病例报告的字数一般没有严格的限制,应根据体裁来定。临床病理(例)讨论一、临床病理(例)讨论的概念及其特点病理(例)讨论是围绕临床所遇到复杂疑难病例,(邀)集相关医务人员进行有针对性的讨论,以明确对具体病例的诊断、病理机制和治疗等问题,总结临床诊治经验和教训,提高临床思维能力,并将讨论内容记录、加工整理而成。

病理(例)讨论的特点:①选择的题材应是疑难病例，②体现集思广义。临床病理讨论与临床病例讨论基本相似，所不同的是前者有病理检查资料，讨论更为确凿，并以病理检查结果验证诊断和治疗是否妥当。病理(例)讨论的主要意义在于由众多人员参与，能从不同角度和侧面对同一题材进行分析和研究，从各种角度透视临床病例的本质，作者完全可以根据文章的内容和实际需要，进行创造性的布局谋篇。误诊分析类文章在选题和命题上同论著类文章相比比较容易。一般围绕失误病例进行选题，命题要求简单明了、文题相符，不必进行过多的修饰、收集临床资料要为主题服务，侧重总结哪个方面经验，就要把相关资料收集完整。因为误诊类文稿有的侧重总结诊断失误，有的则侧重总结治疗失误。撰写误诊分析类文章的目的主要在于总结反面的经验，因此要按事物发生、发展的客观规律，真实地反映客观事物的本来面目。一般情况下误诊分析类文章不需引证各家的观点，不需要进行过多的文献复习，而是需要作者发表独到的见解。讨论部分的写作比较灵活，其中包括本病例的特点，诊治的思路，失误原因的分析，经验教训等等。但各部分的笔墨多少，要因文而异，中心是围绕主题展开讨论。

三、结语

总而言之，病例报告的主要内容分为两部分，即病例简介和讨论。写作时病例摘要要求有完整的原始记录、充分的诊断依据和最后诊断。对病史、诊断治疗方法、结果等应如实报道，不得随意改动，要保证真实性。讨论部分应该结合论文中的病例来撰写，讨论内容要与病例紧密联系，一般可围绕所报道的病例进行必要的说明，阐明作者的观点或提出新的看法等。讨论要有精辟独到的见解。有些病例病因清楚，结论明确，讨论部分可以省去不写。

【参考文献】

[1].STROBEStatement—Checklistofitemsthatshouldbeincludedinreportsofcase-controlstudiesSTROBE声明:病例对照研究报告写作清单①对文题、摘要、引言、方法的写作要求[J].中国组织工程研究,2012,20:3800.

[2].STROBE声明:病例对照研究报告写作清单②对结果的写作要求[J].中国组织工程研究,2012,24:4475.