腹腔镜胆囊切除术在基层医院的运用推广和治疗体会（附手术263例）

腹腔镜胆囊切除术在基层医院的运用推广和治疗体会（附手术263例）

谭小东

谭小东（遂宁市安居区红十字医院629009）

【摘要】目的探讨和总结腹腔镜胆囊切除术在基层医院中的推广运用和治疗体会。方法回顾性分析自2010年以来在我院行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料。结果有两例因严重粘连，术中中转开腹，有8例剑突下切口二期愈合，其余病例均在术后3到7天痊愈出院。术后随访一年，无不良反应或并发症发生。结论腹腔镜胆囊切除术具有痛苦小，恢复快，疤痕少等优点，随着不同地区经济社会的发展，择机选择开展LC术是安全的、可行的。值得在基层医院推广和使用。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术基层医院治疗体会

腹腔镜胆囊切除术是微创外科技术领域应用最早，技术成熟，广为医患所接受的实适推广的治疗技术。目前，在我国极大多数县级及以上医疗机构得到成功地开展，改变了就诊体验，使广大患者切实感受到了医疗新技术带来的变化和益处[1]。我院自2010年以来，顺利实施了该项手术共263例，收到了可靠的临床疗效。现将具体开展情况和治疗体会报道如下。

1、资料和方法

1.1临床资料本组病例263例，年龄在18到75岁，平均年龄38岁；男性72例，女性191例；胆囊结石并胆囊炎212例，胆囊息肉51例，其中，胆囊周围粘连100例，严重粘连6例。

1.2手术方法（1）实施气管插管全身麻醉。（2）于脐部做长约1厘米切口，建立人工气腹，维持腹腔压力在12到15mmHg，置入腹腔镜，了解全腹腔情况；（3）分别于剑突下、右肋缘下行长约1厘米、0.5厘米切口并置入大小穿刺器，以胆囊抓钳向患者右上方牵引显露好胆囊三角，切开或以电凝钩钝性剥离胆囊管处浆膜，游离胆囊管，距胆囊管与肝总管汇合处0.5厘米以钛夹近端2枚、远端1枚夹闭胆囊管，剪断胆囊管。（4）显露胆囊动脉以钛夹夹闭血管。（5）以电凝钩顺行切除胆囊。（6）检查胆囊床及胆总管等，注意有无渗血、漏胆。术中若胆囊三角粘连重，可逆行切除胆囊或中转开腹。视术中情况，可放置腹腔引流管以利术后观察及防止并发症。

2、结果

有两例因严重粘连，术中中转开腹，有8例剑突下切口二期愈合，其余病例均在术后3到7天痊愈出院。术后随访一年，无不良反应或并发症发生。

3、讨论

通过我院近年LC术的开展和对临床疗效、并发症发生率的观察，我们认为随着医疗新技术的日益成熟，在基层医疗机构实施LC术，是安全的、可行性。但在临床应用中，尤其在开展初期应做好多方面的、十分充分的技术准备，务必掌握此技术的关键核心环节，主要应注意以下方面工作：

3.1掌握好手术的适应症和禁忌症，在开展之初尤其应选择好“合适”病例。笔者认为，在开展LC术的初期，应遵循“小心谨慎、循序渐进、先易后难”的原则，选择临床症状轻、病程不长处于非急性期、年龄青到中年、体型偏瘦的病例。此类病人手术中解剖层次清楚，胆囊三角易辨认，无粘连，手术时间短，不易出血，术后恢复顺利。利于增强术者良性的手术体验，增加手术的信心，也利于医院新技术开展良好局面的形成，提高在广大患者中的口碑。经过一定病例手术的经验积累，可适当扩大到手术难度相对较大的病例。

3.2术中仔细认清胆囊三角，正确把握好胆囊三角的手术操作要领。LC术成功的关键在于对胆囊三角的正确处理，尤其是对变异型或解剖层次清楚的病例，更应注重手术的技巧。对胆囊三角的处理应坚持“视野清晰、暴露充分、手法稳定、不用电凝”的原则[1]。术中显露胆囊壶腹并以抓钳向右上方牵拉，仔细辨认胆囊颈管、胆总管、肝总管、胆囊血管等。对胆囊颈管的长度、直径、走行与胆总管汇入点，右肝管走行和是否存在迷走胆管等情况均应留意，实际操作中加以重视，以免出现损伤。在打开胆囊前后壁浆膜层时，电凝钩应稳定，且千靠近胆囊、胆囊颈管，以电切短时切开（严禁电刀长时间通电，否则极易损伤胆总管和肝总管）或以分离钳做钝性分离，充分游离后以弯钳或电凝钩在不通电的情况下做钝性游离胆囊颈管。初期开展LC术的手术者，最好多采用弯钳分离胆囊颈管的方法。胆囊颈管近端应用2枚钛夹夹闭，以防胆漏。结扎胆囊血管时，应注意可能存在前后两支，钛夹的尖部应防止和避免损伤胆管。

3.3加强对高危病人、并发症易发病人的手术处理和治疗干预。高危病人主要是指对手术操作相对较难，存在影响手术进程的不利因素，对初期而言，通常包括肥胖、糖尿病、年老、急性炎症期、症状重病程较长等病例。对这些因素不重视，术前评估不够，影响手术预案的完善，术者术中可能出现不同程度的慌乱，从而导致手术并发症或医源性损伤[3]。我院在手术开展的初期，针对以上情况，笔者常采取“四孔法”，放宽留置腹腔引流管的指征，对手术毫无进展者及时中转开腹，以保障手术和患者的安全为第一，术前医患沟通应全面、清楚，术中再次做好沟通。

3.4做好主刀、助手、护士和麻醉医生的多方配合。初期开展LC术，术者手术经验不足，因此，医院应充分考虑，对参与手术除主刀以外的助手、洗手护士和同台的麻醉医生均应同时派出学习，增加手术默契，相互配合更加良好。因手术时间长短不一，确保患者术中麻醉平稳，严防出现突然的术中腹肌紧张和痉挛，以免影响手术空间。对手术设备、流程和可能出现的应急情况等，应多加日常培训，形成团队认知，增加手术安全度。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术具有痛苦小，恢复快，疤痕少等优点，随着不同地区经济社会的发展，择机选择开展LC术是安全的、可行的，在基层临床治疗中，将实现病人得实惠，医院得发展，医务人员得提高的“三好”局面。

参考文献

[1]罗坤,陈本华,李明军等.三孔法腹腔镜胆囊切除与传统手术疗效比较[J].临床和实验医学杂志,2009,8(10):90-91.

[2]敖学斌.腹腔镜胆囊切除术在基层医院开展的临床体会[J].中国医药指南2012,(19):147-148.

[3]徐远达,朱跃全,韩德.腹腔镜胆囊切除术7000例分析[J].中国中医药,2010,8(18):95.