小剂量西酞普兰联合苯二氮卓类药物治疗老年慢性失眠的研究

小剂量西酞普兰联合苯二氮卓类药物治疗老年慢性失眠的研究

潘召英

上海市金山区众仁老年护理医院老年内科，上海201599

[摘要]目的观察小剂量西酞普兰联合苯二氮卓类药物在治疗老年慢性失眠患者中的疗效、安全性及其特点。方法将79例老年慢性失眠患者随机分为2组，组1：小剂量西酞普兰；组2：小剂量多塞平。两组都联合使用艾司唑仑和/或阿普唑仑。分别于治疗前、治疗3个月、治疗6个月应用匹兹堡睡眠质量评分表（PCQI）、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分，以及简易智力状态检查量表（MMSE）、日常生活能力量表（ADL）评分，作治疗前后及两组间同一时间段的比较。结果①PCQI、HAMA的评分，治疗3个月、治疗6个月与治疗前比较，两组均有统计学意义（P<0.05），在同一时间段两组间比较无统计学意义（P>0.05）。②MMSE、ADL的评分，治疗3个月、治疗6个月与治疗前比较，两组均有统计学意义（P<0.05）；组1治疗6月与治疗3月比较有统计学意义（P<0.05）；组2治疗6月与治疗3月比较无统计学意义（P>0.05）。③在6个月的治疗过程中，每个月同一时间检测患者血压、空腹血糖、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、出凝血时间的变化，统计显示无意义（P>0.05）；每月复查心电图心率变化与治疗前比较无统计学意义（P>0.05），没有新的心律异常报告包括房室传导阻滞等出现。结论小剂量西酞普兰联合苯二氮卓类药物治疗老年慢性失眠有效，对血糖、血压、心肌、心脏传导、血凝无明显不良影响。在改善患者日常生活能力及认知功能上，小剂量西酞普兰优于小剂量多塞平。

[关键词]小剂量；西酞普兰；老年；慢性失眠

老年人群中有一半存在睡眠障碍，65岁以上的老年人中超过50%的人存在慢性失眠（失眠时间>6个月），同时合并焦虑[1]，且老年患者常常一人身上有多种慢性基础疾病，长期失眠影响患者的基础疾病、削弱机体的免疫功能，也对其家人以及照护者日常生活造成很大困扰。老年人群各器官功能都有不同程度的减退，故对于此类患者的治疗也比较困难。现对于长期住我科室的合并有焦虑症的慢性失眠患者予以小剂量氢溴酸西酞普兰联合苯二氮卓类药物治疗，通过与小剂量多塞平联合苯二氮卓类药物治疗的比较，观察其治疗效果、治疗特点以及不良反应，以期为老年慢性失眠患者的治疗提供一定的临床参考。

1资料与方法

1.1一般资料

2015年1月至2016年9月住我科室的失眠患者，共79例，男38例，女41例，年龄65-94岁，平均（75.8±3.1）岁。

1.2纳入与排除标准:

1.2.1纳入标准①符合2012《中国成人失眠诊断与治疗指南》失眠的诊断标准、匹兹堡睡眠质量评分表（PCQI）评分10-15分、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分12-16分②失眠时间>6个月。

1.2.2排除标准①存在严重心脏、肝脏、肾脏、慢支、内分泌疾病的患者②慢性精神分裂症、痴呆等重度神经、精神疾病的患者③使用其它精神类药物的患者。

1.3方法

随机分为2组，经医院伦理委员会及家属签署知情同意书。

组1，40例，男21例，女19例。氢溴酸西酞普兰（10-20mg/日），平均（15.2±3.3）mg，联合苯二氮卓类（艾司唑仑和/或阿普唑仑）。

组2，39例，男17例，女22例。多塞平（6.25-12.5mg/日），平均（10.2±2.1）mg，联合苯二氮卓类（艾司唑仑和/或阿普唑仑）。

注：治疗过程中所用的西酞普兰为氢溴酸西酞普兰，20mg/片，四川科伦药业股份有限公司，为同一批号；治疗中所用的多塞平为盐酸多塞平，25mg/片，上海信谊药厂有限公司，为同一批号；治疗前两组男女、年龄、阿普唑仑和艾司唑仑治疗剂量比较显示无统计学意义（P>0.05），且在治疗过程中不作剂量调整。

1.4统计学方法

采用SPSS11.5软件包对数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，治疗前后比较、组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。P>0.05为差异无统计学意义。

2结果

2.1两组治疗3月、治疗6月与治疗前患者PCQI、HAMA比较见表1，

2.2简易智能测定（MMSE）、日常生活能力评定（ADL）比较见表2。

表1两组PCQI、HAMA治疗前后及组间比较（x±s，分）

注：①治疗3月、治疗6月分别与治疗前比较*P<0.05。②治疗前、治疗3月、治疗6月两组间比较P>0.05。

2.3不良反应统计显示

①治疗6个月中，患者血压、血糖、心肌酶、凝血时间的变化统计显示无意义（P>0.05）。②每月复查心电图显示心率变化与治疗前比较无差异（P>0.05），没有新的心律异常报告包括房室传导阻滞等出现。

表2两组MMSE、ADL治疗前后及组间比较（x±s）

注：①MMSE评定去除文化程度差异。②治疗3月、6月与治疗前比较*P<0.05。③组2治疗6月与治疗3月比较ΔP>0.05。④组1治疗6月与治疗3月比较*P<0.05。⑤治疗前两组MMSE、ADL比较P>0.05。

3讨论

失眠的时间持续超过6个月称为慢性失眠。慢性失眠的原因复杂且较难发现，许多慢性失眠是多种原因混合在一起所造成的。老年人群往往一人多病，常见的脑血管病（95%有睡眠失调）、脑变性病变、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病等均会引起失眠。多项研究显示上述这些慢性病合并焦虑或抑郁者发病率也较高，焦虑与失眠互为因果，产生恶性循环。慢性失眠造成患者机体免疫力下降、增加上述这些常见慢性病并发症的发生等，严重影响老年生活质量。

传统治疗失眠的药物为苯二氮卓类，长期治疗容易引起中枢神经系统副反应，比如认知缺损、精神性运动减低、日间镇静作用，并容易形成依赖的风险与停药综合征。特别是其肌肉松弛作用会导致老年患者跌倒致骨折的风险增加［2］，故应谨慎选择。

多塞平系三环类（TCA）抗焦虑药，有明显的镇静作用，具有抗焦虑、镇静、催眠作用。小剂量多塞平治疗失眠的药理作用机制为其针对中枢神经H1受体发挥高选择性阻滞作用，从而阻断组胺促觉醒通路以达到镇静催眠效果。有研究显示其可改善主观睡眠质量，延长总睡眠时间，减少觉醒次数和时间；同样因为其高选择性，不良反应较少，没有明显的残留效应和记忆缺失，也没有睡眠行为异常、抗胆碱能效应、体重增加等不良反应，未出现戒断综合征，几乎没有身体依赖性［3，4］。

西酞普兰为高度选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，对5-羟色胺转运体选择性高，而对多巴胺受体、组胺受体、胆碱能受体、肾上腺素能受体等无或有极低亲和力。同时，可经多种肝药酶代谢，对肝药酶无诱导作用，与蛋白结合力低，不易与其他药物发生相互作用［5］。其起效快，不良反应发生率低，更适于老年患者患有多种慢性病者服用。

本研究中两组治疗3月、治疗6月分别与治疗前比较患者的失眠状况、焦虑状况均较治疗前有改善，各项观察指标未出现明显的不良影响。并分别于不同的评定时间对PCQI、HAMA量表的评分进行两组间比较，显示差别无统计学意义，遗憾的是未进一步更细地去统计患者的入睡时间、觉醒次数等变化。

老年患者的认知功能下降会加重焦虑程度，而焦虑抑郁发作次数愈多，发作时间愈长，残留症状越多，发作倾向越严重，认知功能损害程度就越重［6］。有研究表明，老年人的日常生活功能与认知功能呈正相关［7］，即随着日常生活功能下降，认知功能也随之下降。反过来老年人认知功能下降也会影响日常生活能力，究其原因，主要是日常生活功能下降导致其生活不能完全自理，使老年人活动范围缩小以及与外界的接触减少，继而信息量下降，维持大脑正常功能所必需的各种刺激减少，从而造成大脑废用性衰退，同时认知功能下降，又反过来加重一些复杂生活能力的减退，导致恶性循环。故本研究中在治疗3月时随着焦虑、夜眠的改善，患者ADL及MMSE评分均有改善，分析是因为长期失眠、焦虑，影响日常生活能力从而导致认知能力暂时的降低，经过治疗随着焦虑、失眠的改善，患者的日常生活能力提高、认知功能也随之改善。但组1（西酞普兰组）治疗6个月时其ADL、MMSE评分继续改善，组2（多塞平组）无继续改善。在改善患者日常生活能力及认知功能上，西酞普兰组优于多塞平组。有多项研究［8,9.10.11］显示西酞普兰能改善海马神经元结构的损伤、促进损伤神经元的修复，分析其改善认知功能与此有关。

综上所述，在老年慢性失眠人群中，予以小剂量西酞普兰（10-20mg）联合苯二氮卓类药物治疗，同小剂量多塞平（6.25-12.5mg）联合苯二氮卓类药物治疗一样对改善患者焦虑、睡眠治疗有效，不良反应少，安全性高。焦虑、失眠可导致老年人群认知功能及日常生活能力下降，经过治疗，随着焦虑、失眠的改善，可改善患者日常生活能力及认知功能，在这一点上，西酞普兰优于多塞平。但本次观察产生的结果可能受样本大小、观察时间长短、观察指标等的限制，有待临床进一步观察。

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