先天性心脏病伴肺动脉高压术后呼吸道护理体会

先天性心脏病伴肺动脉高压术后呼吸道护理体会

黄莉

（柳州市妇幼保健院重症医学科；545000）

【摘要】目的：总结先天性心脏病伴肺动脉高压术后呼吸道护理经验。方法：2017年1月～2018年11月，医院共收治了先天性心脏病伴肺动脉高压手术对象35例，呼吸道护理包括充分镇定、呼吸机管理、气管插管管理、排痰护理、拔管与撤机、雾化吸入与气道湿化。结果：机械通气相关性肺炎8例，非计划拔管1例，浓痰3例，口腔黏膜炎2例。无重复加机、初次撤机失败，，未见肺动脉高压危像。结论：先天性心脏病伴肺动脉高压术后呼吸道护理仍然有较大的改进空间，需要重视肺炎护理、提高撤机的质量，建立集束化的护理对策。

【关键词】先心病；肺动脉高压；呼吸道护理

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）12-0056-01

先心病伴肺动脉高压是一种常见的先天缺陷疾病，近年来因产检水平的提升，发生率呈下降趋势。先心病合并肺动脉高压死亡风险较高，常合并多种畸形，容易引起心肌损害，心脏体积明显增大，部分对象还可能合并支气管狭窄，肺功能差，术后出现呼吸紊乱的风险明显上升[1]。因此，加强先天性心脏病伴肺动脉高压术后呼吸道护理非常必要。2017年1月～2018年11月，医院共收治了先天性心脏病伴肺动脉高压手术对象35例，现报道如下，总结护理经验。

1资料及方法

1.1一般资料

2017年1月～2018年11月，医院共收治了先天性心脏病伴肺动脉高压手术对象35例，其中男20例、女15例，年龄2个月～11岁，平均（5.4±3.1）岁。疾病类型：房间隔缺损9例、室间隔缺损10例、动脉导管未闭7例、其他9例。纳入标准：①明确诊断为先心病合并肺动脉高压；②手术治疗。

1.2方法

1.2.1呼吸道护理

（1）充分镇定：患儿出现人机对抗风险较高，加强人机对方的预防，遵医嘱静脉泵入咪达唑仑，以发挥镇静作用。动态评估躁动情况，短期给予肌肉松弛药物。本组对象未见肺动脉高压危像，在进行吸痰等操作时，有一定程度的心率、血压上升，但是病情相对平稳，未达到药物干预的标准。

（2）呼吸机管理：动态调整呼吸机参数，将氧分压控制在100mmHg～150mmHg，二氧化碳分压控制在28～35mmHg。出现病情变化，便迅速进行血气分析，指导呼吸道的调整。

（3）气管插管的管理：定时测量插管长度，双侧牢固固定。

（4）排痰管理：①把握排痰指征，包括生理指标、症状体征，主要反映气道受阻引起的生理指标、症状体征变化，如脉搏上升（上升10次/min）、呼吸频率加速（5次/min）、血压上升（10mmHg/min）、血氧饱和度突然降低（下降5%。出现症状异常后，需要排除应激、急性呼吸衰竭、呼吸做功异常等问题。气道分泌物聚集的表现，如咳嗽或呛咳、痰液溢出、呼吸音粗、呼吸音拉长、痰鸣音、胸骨上窝出现“呼噜声”、清醒时呼吸不适、憋气。仪器设备反馈异常，包括呼吸机高压报警、潮气量下降。②控制好吸痰的次数、压力，每次不超过10s，吸痰前、中、后都使用高氧气，增加肺氧储备。尽量采用浅部吸痰法，吸痰的频次与方法需要根据患者的气道清理能力、患者的觉醒水平等综合评。③吸痰时，密切观察患儿的体征，若见面色苍白、心率增加、口唇发绀等表现，立即停止吸痰。

（5）拔管与撤机：①撤机指征，足够的氧合，吸氧浓度≤40%、呼气末正压≤5～10cmH2O，氧合指数≥150～300mmHg，无需使用血管活性药物，心率≤140次/min，血压正常，体温＜38℃，无呼吸性酸中毒，氧载体充分，精神活动良好，代谢稳定，咳嗽反射可、自主排痰、特征平稳；②动态撤机：在较低的呼吸支持模式下，动态观察30min～2h患者状态，进行T管试验，达到撤机标准后撤机；③撤机期间，对学龄后的儿童，需要进行心理干预，多人配合，逐步降低呼吸机参数。

（6）后期雾化吸入、气道湿化：①若患儿喘息等症状未获得控制、有排痰需求、气道干燥等适应症，都可以进行雾化吸入，在患儿清醒状态下进行雾化吸入，若依从性较差，可睡眠状态下开展；②每次雾化吸入间隔需要在6h以上，必要时4-6h重复给药1次，绝大多数采用间断雾化，先雾化15min，休息10min，再次15min；③氧驱动射流雾化；④雾化吸入时，俯卧位，抬高床头，以利于膈肌下降，利用支撑垫维持舒适的体位；⑤佩戴面罩，吸药前不涂抹面膏；⑥雾化期间，做好陪伴，特别是那些病情稳定的对象，家属可以陪伴；⑦长期雾化吸入对象，每日4次口腔护理[3]。

1.2.2其他

其他护理包括病情监护、术后不良刺激控制等，预防神经系统并发症。加强水电解质的监测，预防脱水，严格记录输入量，术后病情平稳后，抬高床头15℃，以利于脑灌注的改善，减轻颅内压力。术后复温控制，控制输液、通气的温度，动态监测核心温度，核心温度上升不超过0.5℃/h，同时进行头部局部降温，温度-2℃～4℃，将脑温控制在33℃-35℃，肛温控制在33～34℃，对症处理肌颤等不良反应，预防颅内并发症，治疗结束后，撤掉治疗仪，每小时上升不超过0.5℃，复温6～12h。落实睡眠保护、体位管理、疼痛预防，以减轻不良刺激。

1.3观察指标

呼吸道护理相关不良事件发生情况。

2结果

机械通气相关性肺炎8例，浓痰3例，口腔黏膜炎2例，非计划拔管1例，无重复加机、初次撤机失败，未见肺动脉高压危像。

3讨论

先天性心脏病伴肺动脉高压术后呼吸道护理难度较大，患儿的肺功能差、气道状态差，甚至可能存在气道狭窄。在术后容易出现呼吸道梗阻、撤机困难、下呼吸感染等一系列的问题。许多患儿特别是婴幼儿自控能力差，呼吸道状态容易受到感染，机械通气气管插管带来的明显不适感受，患儿始终处于高应激状态，不得不长期使用镇静治疗，而镇静治疗反过来又会增加谵妄发生风险。本次研究显示，先天性心脏病伴肺动脉高压术后呼吸道护理还存许多不足，特别是下呼吸道感染预防、撤机质量管理、雾化吸入护理方面比较突出，是今后改进的重点。

因此，今后需要需要重视肺炎护理、提高撤机的质量、雾化吸入的护理质量改进。如建立集束化的机械通气相关性肺炎的护理策略，加强撤机时的护理干预。

参考文献

[1]卓丰,徐思,陈霞.小儿先天性复杂心脏病术后脓毒症发生的危险因素分析[J].当代医学,2018,24(22):117-118.

[2]常莉,董芸.呼吸机撤机困难原因及撤机预测参数的研究进展[J].实用医院临床杂志,2015,12(02):142-145.

[3]赵德育.不同雾化吸入装置特点及使用要点[J].中国实用儿科杂志，2016，31(12):895-898.

广西壮族自治区卫生计划委员会自筹经费科研课题（合同号：Z2015171）