癫痫持续状态患者急诊处理

癫痫持续状态患者急诊处理

魏凤兰

魏凤兰（武警黑龙江总队医院急诊内科150070）

【中图分类号】R742.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）22-0239-01

【摘要】目的讨论癫痫持续状态患者急诊处理。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并及时处理。结论尽快终止发作，减少发作对脑部神经元的损害：选用强力足量的抗癫痫药物，争取在发作后1～1.5小时内及时控制发作。维持生命体征平稳和心肺功能支持：保持呼吸道通畅，尽量将患者的头偏向一侧，在阵挛期用张口器张口；吸氧；气道有梗阻时，应给予留置口咽通气道或气管内插管，必要时进行气管切开人工辅助呼吸；监测血压，出现低血压时作姿势调整或使用升压药物。

【关键词】癫痫持续状态急诊

处理癫痫持续状态(statusepilepticus)又称癫痫状态。指癫痫发作反复发生或发生的时间延长(即一次发作持续30分钟以上)导致一种固定的持续状态。任何一种癫痫的发作类型都可导致癫痫持续状态。癫痫持续状态是急诊最常见的危重急症之一，而且多数患者可能首次发作即表现为癫痫持续状态，究其原因多是由于脑部急性病变或者是代谢紊乱所引起。亦有部分患者是既往已确诊为癫痫，由于未遵医嘱按时服药所致。

【临床表现】

1．惊厥性癫痫持续状态(convulsivestatusepilepticus)全面性强直-阵挛性持续状态(大发作持续状态)是临床最常见、最严重的一种癫痫状态类型，表现为大发作频繁，两次发作之间意识不能完全恢复，发作可持续几小时至数天。发作可由部分性发作发展泛化而来，亦可一开始即为大发作。此型癫痫状态必须尽快控制发作，否则，可因持续脑损害及并发症(呼吸循环衰竭、电解质紊乱或继发感染)而导致死亡。其常见病因为急性脑损害，如中枢神经系统及全身感染、头部外伤、药物中毒、脑肿瘤、卒中、脑缺氧或慢性癫痫、脑萎缩、代谢紊乱等，亦可由突然停用抗癫痫药所致。

2．非惊厥性癫痫持续状态(nonconvulsivestatusepilepticus)由于非惊厥性癫痫持续状态的临床表现不突出，故早期的诊断比治疗更显重要，但积极地控制发作也是必要的，因为部分发作形式有可能导致脑损害。失神状态多见于儿童，也可见于成年人。表现为各种程度的意识模糊，从单纯的思维缓慢至嗜睡或昏睡，呼之不应或可回答简单问题或似梦游状态，发作可持续几小时至数天，多数可自行终止，预后良好。脑电图表现为广泛3次／秒的棘慢综合波。复杂部分性发作状态临床表现亦为精神混乱状态。典型的发作可伴有精神运动表现、自主神经功能异常和情感方面的变化。失神状态与复杂部分性持续状态的重要鉴别在于病前的临床背景，正确的诊断有赖于临床观察和常规脑电图检查。

【急诊处理】

1．处理原则

(1)尽快终止发作，减少发作对脑部神经元的损害：选用强力足量的抗癫痫药物，争取在发作后1～1．5小时内及时控制发作。

(2)维持生命体征平稳和心肺功能支持：保持呼吸道通畅，尽量将患者的头偏向一侧，在阵挛期用张口器张口；吸氧；气道有梗阻时，应给予留置口咽通气道或气管内插管，必要时进行气管切开人工辅助呼吸；监测血压，出现低血压时作姿势调整或使用升压药物。

(3)预防及治疗并发症，避免发生脑水肿、酸中毒、肺部感染、呼吸循环衰竭等。

(4)寻找并尽可能根除病因及诱因。

2．药物治疗已证明对癫痫持续状态有治疗作用的药物有如下几种：

(1)地西泮(diazepam)：又名安定，为长效苯二氮革类药物，是目前公认的首选药物。成人首剂10～20mg静脉缓注(<2mg／min)。如有效再将100～120mg溶于5％葡萄糖生理盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。儿童首次剂量0.25～0.5mg/kg，一般不宜超过10mg。地西泮偶可抑制呼吸及引起低血压，需停止注射，必要时加用呼吸兴奋剂或补液及升压药维持。

(2)苯妥英钠：0.3～0.6g加入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不宜超过50mg／min。亦可首先用地西泮10～20mg静脉缓推，取得疗效后，再用上述剂量苯妥英钠静脉滴注。用药中如出现心律不齐或血压下降时应减慢滴速或停药。

(3)10％水合氯醛：20～30ml加等量植物油保留灌肠，每8～12小时一次，适用于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。

(4)异戊巴比妥(amobarbitalum)：是治疗难治性癫痫持续状态的标准药物，几乎都有效。成人0.25～0.5g；1～4岁的儿童0.1g／次，>4岁的儿童0.2g，溶于注射用水10ml后缓慢静脉注射(<100mg／min)。该药可致低血压、呼吸抑制、复苏延迟，故在用药过程中应严密观察血压、呼吸，必要时立即行气管插管，机械通气以维持生命体征平稳。

(5)咪哒唑仑(midazolam)：为短效的苯二氮革类镇静催眠药。其抗惊厥作用起效快(5～15分钟)，使用方便，对血压和呼吸的抑制作用比传统药物小，有取代异戊巴比妥的趋势。成人首次剂量0.15～0.2mg／kg，静脉缓慢注射，之后按0.06～0.6mg／(kg?h)静脉滴注；新生儿0.1～0.4mg／(kg?h)静脉持续滴注。

(6)利多卡因(lidocaine)：该药无呼吸抑制作用，可用于有阻塞性肺气肿或安定静注无效的癫痫持续状态病人。100mg稀释于10％葡萄糖液20ml在2分钟内静脉推注，有效或复发时均可重复应用。本药对心脏窦房结房室传导及心室收缩能力有抑制作用，故有心脏传导阻滞或心动过缓者慎用或禁用。

7)氯硝西泮(clonazepam，氯硝安定)：为较好的广谱抗癫痫持续状态药物。成人首次剂量1～4mg，缓慢静注；儿童用量0.02～0.06mg／kg，静脉注射，如发作未控制，每隔20分钟后可重复原剂量1～2次。本药对呼吸、心脏有抑制作用，用药期间应密切观察呼吸、心脏情况。

经上述紧急救治，发作得到控制后，未用安定或苯妥英钠维持者也可选用苯巴比妥0.1～0.2g肌内注射，每日2次，巩固和维持疗效。同时鼻饲抗癫痫药，达稳态血浓度后逐渐停用苯巴比妥，以便逐渐过渡到长期治疗。

【预后】

癫痫持续状态的预后与控制发作的时间、患者的年龄和病因有关。持续发作20分钟后若得不到有效控制，血浆和脑脊液中5’-环磷腺苷、钙调素、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、花生四烯酸、前列腺素及白三烯等神经递质含量明显增加，而γ-氨基丁酸明显下降，导致脑水肿甚至脑神经元死亡。如果发作在60分钟内未得到有效控制，则海马、杏仁核、丘脑、大脑皮质及小脑均可产生永久性细胞损害，且可并发代谢性酸中毒、颅内高压、高热、脱水、低血压以及心、肝、脑、肺、肾多脏器功能衰竭。持续状态在1．5小时内得到有效控制，可不留神经系统后遗症，若在10小时得到控制，往往留下不同程度神经系统后遗症。超过13小时以上者，死亡率较高，成人癫痫持续状态的死亡率为15％～22％。

参考文献

[1]琚小红，牛小媛.难治性癫痫持续状态的药物治疗进展.中国神经免疫学和神经病学杂志，2007，14(6)：364-366.

[2]黄远桂.抗癫痫持续状态药物治疗的选择.中国医师进修杂志内科版，2007，30(3)：13.