非体外循环下冠状动脉搭桥的手术配合

非体外循环下冠状动脉搭桥的手术配合

唐艳

唐艳

(江苏省南通市通州区人民医院手术室江苏南通226300)

【摘要】目的：探讨非体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合。方法：选择我院行非体外循环下冠状动脉搭桥手术的冠心病患者30例，采用胸骨正中切口，应用心脏表面固定器，使吻合口局部心肌处于相对静止和冠脉处于无血状态。结论：护士熟悉手术步骤，娴熟的配合技术和较强的应急能力，有利于手术顺利进行。

【关键词】冠状动脉搭桥术非体外循环手术配合

【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）15-0080-01

冠状动脉搭桥术是外科治疗冠心病的有效手段之一，它采用自体血管移植的方法改善心肌缺血区血流灌注。冠脉搭桥术是在体外循环即心脏停止跳动的情况下进行。非体外循环即心脏不停跳下冠状动脉搭桥术。可以避免CBP并发症的发生，降低手术死亡率和手术费用，缩短住院时间。我院从2010年8月～2011年8月在非体外循环下行多支冠状动脉搭桥术30例，手术顺利，无1例死亡。现将手术配合报道如下。

1.对象

2010年8月～2011年8月在我院行OPCAB30例。男26例，女4例，年龄55～78岁，平均年龄66.9岁；搭桥数2～5支，采用左乳内动脉和大隐静脉，其中5例采用桡动脉。

2.术前准备

2.1患者准备由于手术复杂，患者会出现紧张、焦虑、恐惧等心理反应。手术前1日由巡回护士向患者介绍手术室环境，手术时间，手术的大概过程，进入手术室后的术前准备、注意点及以往手术成功的病例，以此来减轻患者的不良心理，稳定患者情绪。取桡动脉患者需行Allen试验检查，该试验正常方可取桡动脉。

2.2用物准备器械护士准备普通心脏器械，常规搭桥显微器械，乳内动脉牵开器，心脏表面固定器，吹雾器，各种型号冠状动脉分流塞，钝头针弹力缝线，主动脉侧壁钳，主动脉打孔器(4.0mm，4.5mm)，钛夹及钛夹钳(大号，小号)，冠状动脉解剖刀，冠状动脉挑刀，冠状动脉探子，45°前仰角剪，回头剪，各种型号血管夹，大隐静脉平头针，5-0，6-0，7-0Prolene缝线，消毒弹力绷带，注射器若干。巡回护士准备若干瓶热盐水，液体加温器。体外护士准备常规体外器械。

2.3药物准备巡回护士配制保养液：生理盐水100ml＋罂粟碱30mg用于冲洗浸泡大隐静脉；生理盐水100ml＋罂粟碱90mg用于乳内动脉或桡动脉冲洗保护。

2.4护士准备术前1日器械护士了解患者的基本病情，熟悉各项检查记录单，包括超声心动图、冠状动脉造影诊断结果以及Allen试验检查结果。

3.手术步骤及护理配合

3.1手术步骤

3.1.1取大隐静脉：自内踝沿小腿做切口经膝关节内侧达大腿内侧，游离SV，0号丝线结扎分支。取出SV的远端用SV平头针插入结扎，接上空针注入罂粟碱水行血管充盈试验，检查血管壁有无渗漏。将SV浸泡于罂粟碱静脉保养液中。缝合切口弹力绷带包扎下肢。

3.1.2取桡动脉：切口由桡骨茎突内侧约1cm处至肘窝中央略偏尺侧，分离皮下脂肪至深筋膜，打开深筋膜，由中段开始钝性分离疏松结缔组织，游离RA，血管分支用0号丝线或钛夹结扎。肝素化后首先断离RA远端，将罂粟碱水均匀洒在带蒂血管表面，并注入其血管腔内以解除痉挛。血管夹夹闭近端，行罂粟碱腔内加压灌注以检查渗漏，并用0号线结扎。确认尺动脉搏动良好，断离RA近端，浸泡于罂粟碱保养液中，缝合切口弹力绷带包扎。

3.1.3取SV的同时，主刀取左乳内动脉(LIMA)：正中切口劈开胸骨，用乳内动脉牵开器暴露左侧胸廓。旋转手术床(左旋30°)，游离LIMA，血管分支用钛夹结扎。向游离的LIMA喷洒罂粟碱液，防止动脉痉挛。断开LIMA，可见LIMA端喷血呈直线状射出2～3cm，向其管腔内注入罂粟碱水，断端用血管夹夹闭，残端用7号丝线结扎。用罂粟碱纱布包裹好取好的LIMA备用。打开心包，换胸骨牵开器。放置心包深部牵引线，取头低脚高(trendelenburg)体位。首先暴露冠状动脉左前降支(LAD)放置心表固定器(CTS)。递给主刀冠状动脉解剖刀分离LAD周围的脂肪组织，显露出LAD，递冠脉挑刀切开LAD，用45°前仰角剪及回头剪剪开动脉，用于动脉型号相符的冠状动脉探子探查动脉腔，置入与动脉相符的冠状动脉内分流塞(shunt，此塞子内部有中空管道可通过血流)或用钝头针弹力缝线局部阻断灌注动脉血流，吹雾器吹开动脉旁的血使手术野无血。递7-0Prolene缝线行LIMA对LAD的端侧吻合，开放LIMA供血，使左室前壁及室间隔前壁稳定后，再用自体SV(或RA)按对角支，回旋支的圆钝支和右冠脉或后降支的顺序进行远端吻合[3]。远端吻合完毕后，递主动脉侧壁钳阻断部分主动脉，递尖刀划开主动脉的血管外膜，用4mm～4.5mm主动脉打孔器于升主动脉壁打孔，5-0或6-0Prolene缝线行近端吻合口的缝合。止血后清点器械关胸。

3.2护士配合

3.2.1巡回护士协助麻醉医师准备术中麻醉药物、深静脉和动脉穿刺，协助手术医师放置手术体位。手术中巡回护士密切观察手术进程，了解手术情况。保持吸引器和吹雾器的通畅，同时应配合好麻醉医师观察患者的情况，确保手术顺利进行。

3.2.2器械护士协助手术医师进行手术野皮肤消毒及铺无菌巾，手腕下方可稍稍垫高以便于显露。器械护士在手术过程中思想集中，思维清晰，反应敏捷。根据手术的进程和需要，准确的传递器械。取乳内动脉时要按正确方向传递钛夹钳，使主刀不需更换钳子方向就能结扎血管分支，提高了取乳内动脉的速度。搭桥过程中仔细传递搭桥显微器械，注意保护显微器械，认真收好吻合血管完毕后的缝针。同时做好乳内动脉及大隐静脉(或桡动脉)的保养，乳内动脉及桡动脉忌用冷盐水包裹，防止动脉痉挛，影响手术效果。修整大隐静脉时下垫一块温盐水纱布，注意不要滑脱。术中盐水均用温盐水。

3.2.3由于OPCAB其血压、心率、心律改变明显，术中患者可能发生心律失常、低心排血量，甚至危及患者的生命。手术时需备好体外循环，随时准备建立体外循环。

4.结论

OPCAB作为当代医学领域的一项新技术，对护理配合要求较高：器械护士对手术步骤要非常熟悉，应变各种复杂情况的发生；巡回护士要了解手术的一切所需，及时做好各项物品准备工作，并且手术过程中协助麻醉医师监测生命体征，密切观察术中病情变化。护理人员必须熟悉OPCAB手术过程，对各项工作做出周密系统的安排，及时做好各种配合，使手术顺利进行，提高手术效率，保证患者安全。

参考文献

[1]YokoyamaT,BaumgartnerFJ,GheissariA,eral.Off-pumpversuson-pumpbypassinhigh-RisksubgroupsAnnThoracSurg,2000,70:1546-1550.

[2]刘志勇，李旭东等，微创冠脉搭桥手术临床应用和效果30例分析东南大学学报，2001，20(3)：238－240.

[3]BaumgartnerF,GheissariACapouyaER,etal.TechnicalAspectsoftotalRevascularizatiorinoff-pumpcoronarybypassviasternofomyapproachAnnThoracsurg,1999,67:1653-1658.