糖尿病肾病血液透析患者胰岛素减量预防低血糖

糖尿病肾病血液透析患者胰岛素减量预防低血糖

郝圆圆

郝圆圆（黑龙江省中医研究院血液透析室黑龙江哈尔滨150036）

【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）36-0155-02

【摘要】糖尿病肾病（DN）是由于糖尿病代谢紊乱引起的肾脏损害，是糖尿病患者常见的慢性并发症之一。该病发病隐匿，早期往往无明显症状，如果未能及时进行干预或发病后控制不佳，最终会发展为终末期肾病。血液透析（HD）是目前治疗和缓解终末期糖尿病肾病的有效手段，但患者在透析过程中，容易发生低血糖症。一项入组1952例HD患者的研究中，低血糖发生率为2.9%，其中糖尿病组的发生率明显高于非糖尿病组，约为7.6%。这提示，糖尿病终末期阶段易加重糖代谢紊乱。

【关键词】糖尿病肾病血液透析胰岛素低血糖

1低血糖的危害

严重低血糖可损害心脑血管以及全身多脏器。对于中枢神经和脑组织而言，可使大脑皮层、皮层下中枢和下丘脑受损并发射性引起交感神经兴奋，最终导致患者出现意识障碍、精神失常、肌张力障碍、生命体征减弱等。

低血糖发作是潜在缺血性心脏病患者的一个重要的危险因素。与正常血糖及高血糖相比，低血糖与心脏缺血的相关性更大，它能造成左室收缩功能增加、心率加快，从而使心输出量增加、血压升高，加之血液呈高黏状态，最终可引起或加重心绞痛及心肌梗死，甚至引起猝死。

除了对心脑器官损害外，低血糖还可显著减少玻璃体中葡萄糖水平，加重视网膜缺血性损害，使眼压突然下降，引起动脉破裂出血。另外，血糖急性下降可使肾血流量降低约22％，肾小球滤过率降低约19％，也增加了慢性肾功能衰竭患者的死亡率。此外低血糖还将影响血透治疗过程。

2透析并发低血糖的原因

实际中，糖尿病肾病患者HD后血糖的控制较透析前更加困难，导致患者低血糖的发生与多种因素有关。

对于尿毒症患者而言，由于尿素、甲基胍和多胺等尿毒症毒素、酸中毒和贫血等因素，使患者食欲低下、恶心、呕吐甚至腹泻等，导致葡萄糖的吸收减少，容易诱发低血糖的发生。另外，尿毒症本身和心力衰竭可使体内生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等升糖激素分泌增多，但血液透析后，随着尿毒症及心力衰竭缓解，升糖激素也随之分泌减少，使血糖降低。

药物使用不当也是一个重要原因。正常人20％的胰岛素从肾脏排出，而终末期肾脏病患者的胰岛素排泄降低，且肾脏对胰岛素灭活障碍，使血中胰岛素蓄积，其半衰期延长。加之，终末期糖尿病肾病患者HD后，胰岛素受体活性增强，周围组织对胰岛素的反应性也增加，从而改善胰岛素抵抗。因此，肾功能不全患者对胰岛素的需要量减少，若患者未及时减少胰岛素或磺脲类降糖药物的用量，则易导致透析中低血糖症的发生。

在透析过程中的一些因素也可促进低血糖的发生。目前常用的透析液均为无糖碳酸氢盐透析液，因其具有减少细菌生长、预防高血脂的优点而得到广泛应用。但有研究发现，使用无糖透析液进行血液透析时，受浓度梯度的影响，血液中的葡萄糖可通过透析膜进入透析液中，一次治疗（4h）损失葡萄糖25～30g，从而导致低血糖的发生。另外，患者在透析间期过多的摄入水和盐会使体重增加，如透析中大量超滤水分，可引起血压降低，从而影响饮食，并促进低血糖的发生。如果患者透析不充分、透析液水质未经反渗处理等也均可引起患者食欲低下、呕吐等，亦易造成低血糖症。

3透析中低血糖的防治

糖尿病肾病患者血液透析时应密切观察，警惕出现低血糖症。对于营养不良的糖尿病患者，应加强营养及严格控制透析间期水分的摄入。

必要时使用含糖透析液进行HD，糖尿病患者使用含糖透析液能有效的避免低血糖的发生。常规透析治疗应用含1g/L葡萄糖的透析液可达到此目的。但是与无糖透析液相比，含糖透析液较易污染，同时其因增加葡萄糖负荷，有可能加重高脂血症。因此有必要进一步来探讨合适的葡萄糖浓度。

预防起见，可适当放宽血糖控制标准，血液透析阶段空腹血糖水平控制在8.25～11.1mmol/L，餐后2h控制在11.1～16.5mmol/L较为安全。在控制血糖时，必须合理减少胰岛素和降糖药物的用量。对于应用胰岛素治疗的患者，透析当日胰岛素应减量或者上机后进食少量的食物，可避免胰岛素相对过量而发生的低血糖。胰岛素的使用可根据患者的具体情况，采取个体化的治疗原则为妥。

如果发生低血糖症，一旦确诊，应该迅速纠正低血糖状态，清醒患者可进食流质饮食或甜食，昏迷患者应立即静脉注射50%葡萄糖40～60ml，若无好转给予5%葡萄糖注射液250ml缓慢静脉滴注直到病情稳定。

加强和重视糖尿病透析患者的低血糖防治，对提高糖尿病肾病患者的生活质量和存活率都具有十分重要的意义。

参考文献

[1]王质刚.透析手册.北京：中国矿业大学出版社，1992，258.

[2]王质刚.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，1992，421.