高血压脑出血急诊救治现状与进展

高血压脑出血急诊救治现状与进展

韦光宇韦东

韦光宇韦东

(柳江县人民医院广西柳州545100)

【摘要】高血压脑出血作为高血压病中最严重的并发症之一，往往会出现较高的发生率，较高的致残率和死亡率，成为急诊科里常见的危急病症，严重影响着患者的生命安全。高血压脑出血发作时会出现脑内血肿，血肿继而挤压周围组织，会出现继发性的脑水肿、脑缺氧、使颅内压增高，这种情况的出现会导致高致残率，甚至高死亡率。临床中及时的清除脑血肿成为挽救脑出血病人生命的关键点。在治疗方法的选择上，轻度高血压脑出血患者主要以内科药物治疗，中重度高血压脑出血患者主要以外科手术来治疗。

【关键词】高血压脑出血急诊抢救现状进展

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）19-0359-02

高血压脑出血的出现是在拥有高血压的原发疾病之上继发的脑实质的出血性的病症[1]。这种病人往往年龄较大，各项生理功能都在衰减，还会附加许多合并症，这些也都会增加原始高血压病的恶化，导致严重的并发症高血压脑出血的发生，通常会伴随发病率高、疾病发展快、残障率甚至死亡率增高的特点[2-3]。当前该病的急诊救治方法主要是内科的药物治疗法和外科的手术治疗法，实际中患者的选取的治疗时机及医生采用的治疗方案往往成为救治高血压脑出血的重要条件。本文就高血压脑出血的急诊救治现状与进展作综述如下。

1内科治疗

1.1内科治疗原则主要有控制血压，降低颅内压，保护受损脑组织，防止并发症等。由于脑内血肿主要依靠机体自身的缓慢吸收，当出现重度或极重度的高血压脑出血现象时内科治疗不太可取，其患者的存活率较低[4]。所以，目前来说内科药物只适合轻度脑出血患者的使用，适用于患者脑部出血量少，意识清楚或者有手术禁忌症，也可作为外科手术的综合治疗方法的辅助配合。

1.2内科治疗方法(1)调控血压。脑出血病情中血肿的控制往往是病初发展时的首要任务，而降低血压则可避免血肿的进一步增大，在众多可以成为使脑出血血肿扩大的因素中，血压的调节控制对疾病的进展起到重要作用。临床中降压药的选择多考虑使用对脑循环影响小的药物。药物使用后，收缩压从150-220mmHg降到140mmHg也被认为所处安全范围[5]，而直接作用于脑血管使脑灌注压上升的药物一般不多使用或不使用。(2)减轻脑水肿、降低颅内压。脑水肿多在脑出血发病后的6小时出现，高峰在发病后的24小时至5天，彻底消退则需要4至6周，脑水肿控制的好，急性脑出血后颅内压就会得到控制，也就不会出现预后不良的情况。脑出血初期病情的发展主要看血肿增大的情况，但48小时后主要看脑水肿的情况。降低颅内压的药物临床中主要以高渗脱水药为主，首选20%甘露醇快速静点，但不主张使用类固醇类药物，也可根据具体情况加用白蛋白、呋塞米等药物。治疗过程中，甘露醇的使用原则为时间不要超过7天，用量不要过大。有研究发现，用20%甘露醇250ml与125ml的效果一样，而且后者的副作用更小(3)预防并发症。脑出血患者若在病前患有高血糖则会出现更差的康复和更高的死亡率情况；有意识不清或呼吸困难的患者要及早的行插管或气管切开；情绪焦躁的患者给予适量镇定剂；胃部不适的可给予H2受体阻滞剂；小剂量的低分子肝素预防静脉血栓。

2外科治疗

外科手术治疗适用于中、重度脑出血患者，操作中可直接排除血肿，减轻脑损伤，最有效的提高高血压脑出血患者的康复率存活率，随着现代医疗设备的不断创新，手术方法的不断进步，手术治疗逐渐展示出良好的临床优势。

2.1手术适应症和禁忌症治疗高血压脑出血要考虑手术的适应症，脑部的出血部位作为首先需要考虑的因素，浅表的部位出血要优先考虑手术治疗，但急性的脑干出血应拒绝手术治疗；其次考虑出血量，大脑出血量在30毫升以上，小脑出血量在10毫升以上既可作为外科手术的指标；当病情出现恶化，患者短时间内意识不清，甚至陷入昏迷，一般不考虑手术治疗，除非患者家属非常坚持要进行手术治疗并且了解、接受各种预后情况。

2.2手术时机的选择脑出血后病理变化一般是血肿形成、血肿周围脑组织的改变和水肿。高血压脑出血后30分钟血肿形成，之后出血现象会慢慢停止。6小时后血肿周围脑组织改变，7-8小时后，水肿出现，并有逐渐加重之势。颅内压也会同时增加。到发病后的24-48小时水肿会达到一个高峰值。一般临床中认为在出血后的超早期，即出血后的7小时进行外科手术清除血肿，可以有效的使受压的但免受损伤的脑组织及时复位，缓解病情的发展。

2.3手术方法

2.3.1传统开颅血肿清除术作为传统术式的开颅血肿清除术，临床操作中有自己的优点和缺点。优点是可以在直视的状态下完整的清除血肿和各种坏死的脑组织，视野清晰、止血效果好，而且去骨瓣后减压明显，缓解了脑组织的压迫。缺点是开颅手术避免不了去骨瓣减压，这样就会对正常的脑组织造成损伤，手术后对患者的心、肺功能都有较严重的影响，并发症增多，所以致残率、致死率都相对较高。

2.3.2小骨窗开颅显微镜下血肿清除术该手术结合了现代医学和实验设备的运用，利用显微镜的高分辨率和医师的纯熟技术。小骨窗下开一锁孔，行显微手术，该操作具有手术损伤小，简单易行，管状光束和显微镜的结合可有效的提高血肿的清除效果，最适于脑出血的早期治疗，也会降低二次出血的发生率，减少并发症和病死率的发生。

2.3.3神经内镜血肿清除术用内镜操作，具有易冲洗、直观、操作简便、微创准确等优点，是新型的治疗高血压脑出血的外科手术方法，为临床中医师治疗脑出血提供更多拓展思路。

2.3.4CT下脑内血肿清除术应用CT影像定位脑内血肿情况，惊醒穿刺术，将患者的颅内血肿液化，经引流管排出颅骨外，该操作同样具有简单易行、创伤小、康复快等特点。

2.3.5YL-1型颅内血肿微创清除术该手术适用于基层医院中设备还不十分完善，环境尚不理想的情况，不用开颅，定位也较准确。

2.3.6软通道立体定向置管颅内血肿吸引术该术利用立体定向原理，结合CT头颅扫描定位，用软通道抽吸基底节区的出血，钻颅穿刺，溶解血肿，软通道引流，虽然该术创伤小，引流作用强，但仍会有再次出血的风险。

3讨论

选择内科药物治疗或者选择外科手术治疗需要根据患者的病情进行个性化方案的安排，最大的降低患者致残率和死亡率，但单用任何一种治疗方法都无法避免其治疗效果及适用范围的局限性。将药物疗法和外科微创手术相结合治疗高血压脑出血可能会对恢复疾病、提高患者的生存质量有更突出的意义。相信随着医疗工作者的探索，将来会有更优良的术式来治疗高血压脑出血病。

参考文献:

[1]朱国行,姚景莉.脑水肿的病理生理及治疗进展[J].现代实用医学,2012,14(12):633.

[2]余鹏飞,张方成.超早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(4):240.

[3]贾建平.神经病学[M].第六版,北京:人民卫生出版社,2008,192.

[4]王建清,贾王峰,全勇.高血压脑出血最佳手术时机的研究[J].中华神经外科杂志,2010,23(8):572.

[5]石元洪,唐洲平,徐金枝,等.脑出血血肿抽吸术临床应用的文献分析[J].神经损伤与功能重建,2010,5(2):89-93.