腰丛阻滞技术腰大肌间隙法的操作及临床应用

腰丛阻滞技术腰大肌间隙法的操作及临床应用

高秀江

高秀江

（肇东市人民医院黑龙江肇东151100）

【摘要】目的：探讨腰丛阻滞技术腰大肌间隙法的操作及临床应用。方法：对我院收治的40例行腰大肌间隙阻滞麻醉的临床方法与资料进行分析。结果：手术时间60～120min，局部麻醉药液注入到该筋膜间隙内，以达到阻滞腰丛的目的。结论：腰丛和骶丛联合阻滞不仅可用于下肢各种手术的麻醉，而且亦可用于各种下肢疼痛性疾病的诊断和治疗。

【关键词】腰丛阻技术；腰大肌间隙法；麻醉

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）23-0145-02

将局部麻醉药液注入包绕腰丛的筋膜鞘内即可将其阻滞。L1～L4神经根自相应的椎间孔穿出后，立即合并构成腰丛。腰丛所在的筋膜间隙称为腰大肌间隙，其内侧为脊柱腰段，后方为腰方肌，前方为腰大肌。腰大肌间隙法即是将局部麻醉药液注入到该筋膜间隙内，以达到阻滞腰丛的目的。对我院2014年3月～2015年3月收治的40例下肢手术患者行腰大肌间沟神经阻滞麻醉,取得了较好的效果现分析如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

对本组收治的下肢手术患者40例行腰大肌间沟神经阻滞麻醉，其中男23例，女17例，年龄18～66岁，平均年龄52岁。手术种类：清创缝合4例，股骨骨折内固定5例，髌骨骨折内固定2例，三关节融合7例，股骨髁上截骨术3例，下肢肌腱移位18例。

1.2方法

1.2.1经典入路操作时患者可取侧卧位或坐位。如果取侧卧位，应使手术侧下肢在上，身体屈曲，如同硬脊膜外间隙阻滞或蛛网膜下隙阻滞所要求的体位。从L4腰椎棘突沿中轴向骶部方向作一条长3cm的直线，从该直线的末端向阻滞侧做一条长5cm的垂线，该垂线的外侧即为穿刺进针部位，通常是位于髂嵴的内侧缘[1]。在穿刺进针部位做局部麻醉药皮丘，将长10～15cm的20～22号蛛网膜下隙穿刺针或硬脊膜外间隙穿刺针或长15cm的神经刺激器专用绝缘型穿刺针垂直于皮肤刺入，然后推进穿刺针直至其触及L5腰椎横突的骨质，此时的进针深度一般大约为5～10cm。然后稍微后退穿刺针，略向头侧调整穿刺进针方向，继续推进穿刺针使其滑过L5腰椎横突的上缘。出现落空感常常提示穿刺针针尖已进入腰大肌间隙内。此时穿刺针已穿过腰方肌，但尚未到达腰大肌的肌质，进针深度一般大约为8～12cm。可应用神经刺激器来协助定位穿刺针的位置，如刺激时出现股四头肌颤搐反应或诱发出放射至大腿的异感。亦可略向前推进穿刺针至腰大肌的肌质内，然后稍微后退穿刺针至腰大肌间隙，体验一下该过程中的阻力消失感。

1.2.2Chayen入路通过Chayen入路在腰大肌间隙内实施腰丛阻滞时，穿刺进针点更偏内侧和尾侧，是位于L5腰椎棘突和髂后上棘连线的中点处。虽然Chayen入路腰丛阻滞的穿刺操作方法基本上与经典入路相同，但在神经刺激器协助下通过经典入路实施腰丛阻滞时，穿刺操作中患者的肌肉颤搐反应通常是见于股四头肌，而在通过Chayen入路实施腰丛阻滞时，肌肉颤搐反应则通常是见于踝部和足部[2]。在通过Chayen入路实施腰丛阻滞时，如果穿刺进针点的位置过高或过于偏向内侧，在穿刺进针中有可能会碰到L5腰椎横突或椎体。此时，应后退穿刺针至皮下组织内，在向下调整穿刺进针方向后重新进行穿刺操作；或者是在初次穿刺进针点稍下方、外侧的位置重新进行穿刺操作。在通过经典入路实施腰丛阻滞时，局部麻醉药液在腰大肌间隙内是向尾侧和头侧扩散，从而可使腰丛和骶丛均被阻滞。相比之下，通过Chayen入路实施腰丛阻滞时，局部麻醉药液在腰大肌间隙内则更倾向于向头侧和对侧以及硬脊膜外间隙内扩散，因此仅有10％患者的麻醉范围是局限在腰丛终末分支区，在90％的患者可因局部麻醉药向硬脊膜外间隙扩散而出现双下肢和下腹部麻醉。

1.2.3腰大肌间隙连续腰丛阻滞技术在腰大肌间隙内实施连续腰丛阻滞时，需要采用长10cm的Tuohy型穿刺针，并需要神经刺激器的协助。另外，在叽内注射局部麻醉药实施浸润阻滞有助于防止推送此类直径较穿刺针所致的疼痛。将穿刺针垂直刺入皮肤，持续推进穿刺针，直至其触及L5腰椎横突的骨质。然后稍微后退穿刺针，略向头侧调整穿刺进针方向，继续推进穿刺针使其滑过L5腰椎横突的上缘[3]。出现落空感常常提示穿刺针针尖已进入腰大肌间隙内。此时在刺激电流为0.5～1.0mA时常常可获得下肢肌肉颤搐反应，首先注入局部麻醉药液15～25ml。在置入硬脊膜外导管前，应将穿刺针前端的开口转向头侧。经穿刺针置入硬脊膜外导管8～10cm，然后将穿刺针退出，在退出穿刺针的同时应向内推送导管，以防止导管发生意外性脱出。在腰大肌间隙内实施连续腰丛阻滞时，常用的局部麻醉药是0.25％～0.125％布比卡因或0.2％罗哌卡因，连续输注的速率为6～8ml/h。

2.结果

局部麻醉药液注入到该筋膜间隙内，以达到阻滞腰丛的目的。

3.讨论

在实施腰丛阻滞时应该注意的是，首次进针未能获得股四头肌颤搐反应或诱发出异感的情况非常常见，甚至在正确穿刺进针操作的情况下亦是如此，可能仅仅是由于穿刺针针尖从两个神经根之间穿过而未能获得神经刺激反应。一旦将穿刺针推进至正确位置，在仔细进行回抽试验后分次注入局部麻醉药液30～40ml。注药后患者应保持侧卧位几分钟，以防止局部麻醉药液向外侧扩散。在腰大肌间隙内注射含有放射造影剂的局部麻醉药液后的扩散情况。

在腰大肌间隙内实施腰丛阻滞时，应特别注意以下问题。如果穿刺进针点与中线之间的距离超过6cm，则可完全避开腰大肌，从而不能使局部麻醉药被注射在腰大肌间隙内而获得腰丛阻滞。脊柱前方存在有大血管，如果在将穿刺针向腰丛部位推进中不仔细注意标记到达横突的深度，可能会因进针过深而误入大血管，右侧椎旁入路最常遇到的血管是下腔静脉，左侧是主动脉。注入局部麻醉药前应仔细进行回抽试验，并注入含有肾上腺素的试验剂量，这样可防止血管内注射所引起的严重并发症。在神经刺激器协助下实施腰丛阻滞时，在穿刺操作时不应采用0.5mA以下的刺激电流强度来获取下肢肌肉颤搐反应，因为组成腰丛的神经根是被厚厚的硬脊膜袖所包裹，如果是在低强度刺激电流下诱发出运动刺激反应，则可能说明穿刺针是位于硬脊膜袖内，将局部麻醉药注入硬脊膜袖内可使其向硬脊膜外间隙或蛛网膜下间隙内扩散，从而导致硬脊膜外间隙阻滞或蛛网膜下隙阻滞。由于存在意外性蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙或血管内注射的可能，所以在注射局部麻醉药中和后应对患者进行严密的持续性监测。在实施腰丛阻滞时，穿刺进针深度通常为7～8cm。如果穿刺进针深度超过11cm，通常可导致腹膜后注射。因此，除非病态肥胖患者，否则不必应用长度超过15cm的穿刺针。如果采用较靠内侧的穿刺进针部位到达腰丛，可因硬脊膜外间隙阻滞、蛛网膜下隙阻滞或其他机制而出现双侧阻滞。如果手术部位是在下肢的上2／3，可在腰丛部位注入局部麻醉药液25～30ml，其余的15ml药液用于坐骨神经阻滞。如果手术部位是在下肢的下1／3部位，则可应用局部麻醉药液25～30ml实施坐骨神经阻滞，而将其余的15～20ml局部麻醉药液注入腰丛部位。腰丛阻滞的起效时间一般为15～25min，主要取决于局部麻醉药的种类、浓度、容量和穿刺水平。通常是首先在大腿和膝部前面出现麻醉作用，而在人腿外侧(L1)出现麻醉效果或获得闭孔神经阻滞则需要较长的时间。

【参考文献】

[1]王晖，张昕，秦秦.左旋布比卡因行腰丛联合坐骨神经阻滞用于膝关节镜手术麻醉的临床研究[J].陕西医学杂志，2007.36(8):967-970.

[2]杨昌明，肖少华，周玉，王凌.腰丛联合三种入路坐骨神经阻滞用于下肢手术的临床效果[J].临床麻醉学杂志，2009.25(9):818-819.

[3]张太平.罗哌卡因或左旋布比卡因行腰丛-坐骨神经联合阻滞在老年人下肢手术中的临床应用[J].中国现代医学杂志.2005.15(7):1093-1095.