精神科护理电子病历书写缺陷分析及干预对策

精神科护理电子病历书写缺陷分析及干预对策

张海华张宪宾和会宁

张海华张宪宾和会宁(驻马店市精神病医院463000)

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0114-02

【摘要】目的分析560份精神科护理电子病历记录的缺陷，探讨提高精神科护理电子病历质量的对策。方法从2012年1月—2012年8月在本院10个病区随机抽查了560份电子病历，对存在的问题进行客观的分析，并提出相应的干预对策。结果发现护理电子病历存在着记录不及时，漏手写签名或者替代、模仿他人手写签名，护理记录欠客观，未体现精神科的专科特点，书写内容缺乏连续性，记录前后不一致，护理评估单有漏项等缺陷。结论加强护士对护理电子病历书写知识的培训和有关医疗文献法律知识的教育，强化病历安全系统的管理及监控，实行病历环节质量控制等，是减少精神科护理电子病历缺陷和提高病案质量的有效方法。

【关键词】精神科护理电子病历缺陷干预对策

护理电子病历是护理工作者对患者进行病情观察和实施护理措施的原始记载，是电子病历重要组成的一部分；它不仅能客观的反映出患者的实际情况，还可以真实的体现出护理人员的理论水平和专业能力[1]，也是处理医疗纠纷重要的法律凭据。2012年1月－8月随机抽查本院10个病区560份电子病历进行质量控制检查，对书写中存在的缺陷进行综合分析，并提出相应的应对措施，以提高电子护理病历书写质量，减少医疗纠纷。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：护理病历质量监控小组从2012年1月－8月在本院10个病区病人每月每科随机抽出7份护理电子病历进行检查，8个月共抽查560份，覆盖面达全院10个病区。

1.2方法：根据《河南省病历书写基本规范实施细则》及《临床护理文书规范（专科篇）》质量要求，对560份护理电子病历存在问题进行统计归类，并分析原因及提出干预对策。

1.3统计学方法：数据采用描述性统计。

2结果

560份护理电子病历存在的缺陷见表1。由表1可见护理电子病历书写缺陷依次为：⑴护理记录不及时92份（16.42％），⑵归档病历漏手写签名或替代、模仿他人手工签名75份（13.39％），⑶医护记录不一致37份（6.6％），⑷护理记录未体现专业特点63份（11.25％），⑸护理记录简单，不完整69份（12.32％），⑹病情记录缺乏连续性87份（15.53％）。

表1护理电子病历护理记录缺陷情况

3讨论

3.1存在问题分析

3.1.1护理记录不及时护理文件是护理经过的记录，是传达信息的工具[2]。临床护理文书书写制度规定，护理记录书写应体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。由于我院暂时没有安装电子移动工作站，导致护士不能及时记录患者的病情变化及实施的护理措施等，只能在完成所有治疗后或在交接班前才能回顾性记录，导致记录与事实有出入，使记录存在着不客观，失去了文件真实和全面的意义。

3.1.2归档病历漏手写签名或替代、模仿他人手工签名电子病历的运行我国现在还缺乏明确的法律规定，医护人员的签名问题尚未得到解决，在出现医疗纠纷时尚不具有法律效应[3]。因此打印出来的电子病历要经医护人员的手写签名才具法律效力。按有关规定出院病历要在72小时内送交病案室，患者出院当日打印护理病历，个别下夜班的护士连休，当事人不在现场，出现其他护士替代或模仿他人手工签名。

3.1.3医护记录不一致这次抽查病历中有37处医护记录不一致，主要原因有：护士的护理工作不到位，对患者的病情观察不严，记录不严谨，造成护理记录与医师的病程记录不一致；患者出现病情变化报告医生后，医生未能及时对患者进行处理，护理人员无法记录[4]。如一例入院患者血压医生记录为118∕86mmhg,护理记录是108∕86mmhg等。医护记录不一致将在诉讼中医院处于极为不利地位。

3.1.4护理记录未体现专业特点护士从学校毕业一般都是全科护士，缺乏专科的理论知识，对专科的护理常规，病情观察重点未掌握，缺乏专业的理论知识培训。如一例酒精依赖患者因戒断症状出现的谵妄状态，护士却写成意识模糊等。

3.1.5护理记录简单，不完整书写护理记录单应真实的反映患者的病情和护士所做的实际工作，有的护理记录中漏记护理措施，或前面记录的病情变化，用药和护理措施后面却无效果评价。如一位精神分裂症患者因药物反应遵医嘱应用了异丙嗪针50mg肌肉注射，却在后面的的护理记录上没显示效果评价。

3.1.6病情记录缺乏连续性如一位一级患者的护理评估单上有潜在的出走行为，但在下一班的记录上无记录情况。

3.2原因分析

护士的专业知识不足，自我保护意识缺乏，法律意识淡漠；科室基础理论知识和专业知识培训不到位，尤其是新上岗的护士对护理文书书写规范及标准未掌握，对专科护理常规、病情观察重点掌握不全面；护士的严重缺编及工作量加大，医护之间缺乏有效的沟通；科室监督检查不到位，护理记录综合评价体系不完善等是护理记录存在的问题原因。

3.3干预对策

3.3.1加强法律法规的学习，提高护理人员的法律意识为了提高护理人员的法律意思识，应经常组织护理人员对相关的法律法规知识学习，护理人员应重视护理文书的书写，真正理解护理文书的举证作用和在维护医患双方合法权益中的意义。树立护士的风险意识和自我保护意识，在工作中规范、严密、客观、及时、准确书写护理记录，避免由护理记录缺陷导致不必要的医疗纠纷。

3.3.2加强护理电子病历的规范化培训制定电子护理病历的使用规范，按照各种功能设计和管理规范建立适应的表格化模块和文字化模块，简化护士书写流程。护理部有计划的开展护理记录书写培训班，做到人人掌握规范。病区护士长利用晨会时间和业务学习时间给予指导，严格按照《病历书写基本规范》要求书写，使护理记录单准确、及时、完整、客观、真实、有效。

3.3.3提高护理人员的综合素质随着人们对健康的需求不断增加，护理人员必须加强对新理论和新技术的继续再学习，不断提升自己的业务水平。特别是对护理人员加强对护理文件记录重要性的学习，转变护理人员的观念[5]，全方位的了解患者的需求，制定出切实可行的护理计划，使先进的护理理念在患者身上和护理记录上得到体现。

3.3.4加强医护有效沟通确保记录一致性在同一份病历中入院时间、病情变化、治疗处置的时间应明确，遇到有分歧时相互沟通达成一致，同时加强医患沟通，以保证病历的真实性。医生与护士或护士与护士之间发现记录中有不相符的内容，应核实后再行修改。

3.3.5针对归档病历漏手写签名或替代、模仿他人手签名的现象，制定并严格落实手签名制度，要求办公护士检查当天的病历确认无误后对满页的护理记录进行打印，每位护士养成每天对病历及时手签名的习惯，病人出院后由副护士长检查后统一归入整本病历。

4小结

本次抽查病历发现，护理电子病历存在护理记录不及时，归档病历漏手写签名或替代、模仿他人手工签名，医护记录不一致，护理记录未体现专业特点，护理记录简单，不完整，病情记录缺乏连续性等缺陷，针对原因，提出针对性对策，以便提高护士记录的书写质量，确保护理质量持续性提升。

参考文献

[1]陈贤梓，何金爱.护理记录举证责任倒置的影响[J].护士进修杂志，2003，18(3)：242.

[2]刘全喜，夏祖昌.医疗文件规范与管理[M].郑州：河南科学技术出版社，2001：10．

[3]杨坚争，陈劲草.电子病历的法律效力[J].中国医院管理，2003，(10)：24－26．

[4]陈锡俊．护理记录单书写常见的缺陷分析及对策[J]．中外健康文摘，2012，9(1)：292．

[5]张宪宾．精神科护理文件书写相关问题分析[J]．临床心身疾病杂志，2010，16(6)：558．