病区护士根据医嘱和病历目录整理出院病历的比较

病区护士根据医嘱和病历目录整理出院病历的比较

谢红美孙红艳

谢红美孙红艳（江苏省镇江市第一人民医院新区分院江苏镇江212132）

【中图分类号】R【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2012）44-0025-02

【摘要】目的使出院病历能够及时完整地归档。方法主班护士根据医嘱对出院病历的医疗和护理文件记录单进行核查从而发现出院病历所缺少的某些医疗和护理文件记录单，然后及时通知有关人员给予完善后填写病历目录的页数。结果主班护士根据医嘱整理出院病历和根据病历目录整理出院病历相比较，发现所缺少的医疗和护理文件记录单页数差别有统计学意义（P值<0.05）。结论主班护士根据医嘱整理出院病历能够使出院病历完整地归档。

【关键词】整理病历医嘱病历归档

病案管理学认为：出院病历应保持医疗和护理文件记录单的完整性，但由于某些客观原因使出院病历缺少某些医疗和护理文件记录单的情况时有发生，医疗和护理记录是患者在住院期间的客观记录，保持出院病历的完整性是医学研究的需要；是医患产生纠纷时患者或者院方进行举证的法律依据；是患者能够及时查阅病历的客观依据；是患者进行医保结算的依据；是医生对再次入院的患者进行病情分析和治疗的依据，因此，主班护士根据医嘱整理出院病历从而使出院病历能够完整地归档就显得特别重要。

1资料和方法

1.1临床资料本院外科病区对于2010-2011年的出院病历，由主班护士进行整理，主班护士相对固定，让高年资护师担任主班护士。2010年外科病区出院病历共1360份，2011年外科病区出院病历共1500份。主班护士整理2010年的出院病历设定为对照方法，主班护士整理2011年的出院病历设定为实验方法。外科病区主班护士整理后的出院病历完整性的评价方法：外科病区出院病历归档后由病案室护士再次根据医嘱进行核查，把2010年和2011年的外科病区出院病历所缺少的医疗和护理记录进行比较（不包括出院记录、入院记录、病程记录、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单）。

1.2研究方法

1.2.1主班护士根据病历目录对出院病历进行整理的方法对于2011年的外科病区出院病历，主班护士对出院病历按照病历目录进行排序，发现缺少某些医疗和护理文件及时通知有关人员给予完善，再填写病历目录的页数。

1.2.2主班护士根据医嘱对出院病历进行整理的方法对于2011年的外科病区出院病历，除出院记录、入院记录、病程记录、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单无需根据医嘱进行核查外，但如果缺少医疗和护理文件记录单也需及时通知有关人员给予完善。主班护士根据医嘱进行核查是否缺少医疗和护理文件记录单，如主班护士根据医嘱查看是否有会诊医嘱，是否有手术医嘱，是否有病理检查医嘱，是否有麻醉医嘱，是否有化验、X线、B超等辅助检查医嘱，如果出院病历中缺少相应的术前小结、手术同意书、麻醉同意书、麻醉前访视（急诊手术除外）、手术安全核查表（局麻除外）、麻醉记录单、手术记录单、术后病程记录单、辅助检查（化验、X线、B超等）报告单，那么就应该及时通知有关人员给予完善，然后再填写病历目录的页数。

2结果

归档后的外科病区出院病历由病案室护士根据医嘱进行复核后发现出院病历缺少的医疗和护理文件（不包括出院记录、入院记录、病程记录、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单）页数见表。

2010和2011年归档后的外科病区出院病历所缺少的医疗和护理文件记录单页数比较

经X2（5.56）检验，P<0.05，2010年和2011年归档后的外科出院出院病历所缺少的医疗和护理记录单页数差别有统计学意义。

3结论

主班护士根据医嘱整理出院病历能够发现所缺少的医疗和护理文件记录单，因而能及时通知有关人员给予完善，此整理病历的方法值得应用和推广。

4讨论

4.1患者出院时病历缺少某些文件记录的原因

4.1.1检查报告单被患者自行取走患者急迫地想知道检查结果，自行去总服务台取走检查报告单，而又不把检查报告单交给医生或护士，往往造成出院病历缺少相应的检查报告单，如果主班护士不根据医嘱进行核查，往往难以发现所缺少的检查单。因此，根据医嘱进行核查检查单就显得特别重要。

4.1.2出院病历是涉及多部门人员的整体性劳动一份出院病历所包含的文件记录涉及多部门人员所书写的文件记录，如病区医生和护士、麻醉科医生和护士及其他科室的会诊医生等所书写的文件记录，这就需要出院患者所在科室的主班护士根据医嘱进行仔细地核查文件记录，如麻醉前访视、手术安全核查表等是在手术室完成的医疗文件记录，如果手术室有关人员忘记把这些医疗和护理文件夹入病历中，或者夹入其他患者的病历中，那么，如果主班护士不根据医嘱进行核查是否缺少这些和手术相关的医疗及护理文件记录单，就很有可能把这些不完整的出院病历归档。

4.1.3电子病历的利弊以往手写的病历不存在医疗和护理文件已经书写完成的情况下忘记打印医疗和护理文件这些情况，目前，电子病历大大地提高了医务人员的书写病历的工作效率，但是医疗和护理文件已经书写完成后忘记打印的情况时有发生，这就提出了主班护士对整理出院病历的更高要求，主班护士只有根据医嘱核查某些医疗和护理文件单是否缺少，才能及时发现患者出院时仍未打印的医疗和护理文件单，从而及时通知有关人员给予补充和完善。

4.1.4住院天数的缩短

4.1.4.1临床路径的开展由于临床路径的开展，目前为患者采用一套标准化的治疗和护理方案，使患者的住院天数大大缩短，如为患者采取腹腔镜切除胆囊手术，4天左右就可出院，但患者的病理检查或者艾滋病初筛试验一般需7天左右的时间才可报告出检查结果，这就造成了检查结果的滞后性，因此，主班护士需根据医嘱查看临时医嘱单是否有病理检查或者艾滋病初筛试验医嘱，如果有病理检查或者艾滋病初筛试验医嘱而缺少病理检查报告单或者艾滋病初筛试验报告单，就必须通知有关人员给予完善。

4.1.4.2患者匆忙转院或者自动出院由于患者匆忙转院或者自动出院某些检查报告还未出来，就已经出院了，常常使出院病历缺少某些检查报告单。

4.2某些文件记录单和医嘱整理有关除出院记录、入院记录、病程记录、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单无需根据医嘱进行整理病历，其他文件记录一般都和医嘱有关。如术前讨论记录单，3级以上手术需有术前讨论记录单，只有查看临时医嘱单中的手术医嘱，才能知道手术级别，如腹股沟斜疝修补术分有张力和无张力修补术，有张力腹股沟斜疝修补术和无张力腹股沟斜疝修补术分别为3级手术和2级手术，只有核查临时医嘱单中的手术医嘱，才能知道腹股沟斜疝修补术的手术级别，才能知道出院病历中是否缺少术前讨论记录单。又如来医院做下肢静脉曲张结扎手术的患者，主班护士核查是否有病理检查医嘱，如果有病理检查医嘱，但出院病历中没有病理检查报告单，就必须通知有关人员及时完善。

4.3护士根据医嘱整理出院病历的优点主班护士根据病历目录整理病历，往往难以发现所缺少的医疗和护理文件记录单，如常规化验单黏贴单上只有大小便常规检查报告单，而没有血常规检查报告单，而医嘱有血尿粪常规医嘱，是由于床位医生忘记黏贴血常规检查报告单或者由于血常规检查报告单丢失而没有黏贴血常规检查报告单，如果主班护士根据医嘱核查化验单就能及时发现所缺少的血常规检查报告单，从而通知有关人员及时完善，从而保持了出院病历的完整性。又如某些患者需进行2次以上的手术，如果仅仅根据病历目录填写和手术有关的文件记录单，那么，就很有可能发现不了所缺少的和手术有关的文件记录单。