卒中后抑郁研究进展

卒中后抑郁研究进展

李文

李文（广西壮族自治区江滨医院高压氧科广西南宁530021）

脑卒中具有高死亡率和高致残率的特点，是当今危害人类健康的最主要疾病之一。患病率的上升已带来一系列问题。卒中后抑郁(post-strokedepression,PSD)是困扰脑卒中患者及其家属的主要并发症之一，其主要表现为情绪低落、忧伤或郁闷,是对丧失、失望或者失败所产生的一种正常或异常的负性情绪反应。卒中往往能得到及时的诊断、治疗,但脑卒中后抑郁并未引起临床医生足够重视.自上世纪80年代以来脑卒中后抑郁作为一个治疗疾病受到越来越多学者的重视.在卒中后抑郁的治疗方面主要包括药物治疗，心理治疗，高压氧治疗等手段，本文就PSD的发病率，发病机制及治疗进展作一综述。

1PSD患病率

PSD的发生率临床报道不一。国外文献报道PSD的发生率从20%-79%不等,但多在40%-50%左右,其中重度抑郁大约占10%。这一差异与样本的选择、评定工具的使用、卒中后评定的时间和诊断标准不同有关[1]。美国每年患脑卒中的600万人中抑郁症的发生率为22%-60%,且在卒中后6个月和24个月发生率最高[2]。龙洁等[3]采用Hamilton抑郁量表和自制一般情况调查表,对520例脑卒中患者进行调查评分,发现PSD的总发生率为34.2%,其中轻度20.2%,中度10.4%,重度3.7%。刘昌勤等[4]通过对70例脑卒中患者进行分析,发现PSD的总发生率为31.34%,其中男性发生率为28.57%,女性发生率为38.10%,男女之间无显著性差异(P>0.05)。而贾艳滨等[5]发现PSD的发生率高达61.74%。因此,PSD的发生率较高,说明抑郁症广泛存在于脑卒中患者中,值得临床工作者重视。

2PSD的发病机制

PSD的发病机制目前尚存在争议，主要认为两种机制参与了PSD的发病[6]：一种是生物学机制，认为卒中直接损伤了与情绪有关的神经环路导致抑郁；另一种是社会心理学机制，认为卒中后的心理应激障碍是PSD的主要原因。自从20世纪80年代观察到卒中急性期病变部位与PSD的关系以后，人们就提出了PSD的生物学机制学说。现在已经公认单胺能递质环路，特别是5-羟色胺能环路和去甲肾上腺素能环路在抑郁的发病中发挥重要作用，而卒中可能直接损伤这些环路或者改变单胺类受体的功能而影响患者的情绪。有学者发现，PSD患者的脑脊液中5-羟色胺代谢产物浓度降低[7]。除了经典的神经递质学说以外，近年来也有研究发现其他的生物学因素也参与PSD的发病，例如有研究观察到卒中后的炎症反应能够影响下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，促进单胺类递质的代谢而诱发抑郁[8]。也有研究发现5-羟色胺转运体基因启动子区多态性与PSD相关，提示遗传因素也可能参与PSD的发病[9]。有学者认为急性期PSD主要是脑卒中破坏性病灶损害了去甲肾上腺素与5一羟色胺能神经元及其通路，使两种递质大量释放，后继再摄取、合成等代谢障碍并耗竭而引发[10]。也有认为PSD的发生是脑卒中后局部血液供应阻断，直接或间接导致脑实质损害，脑细胞代谢紊乱，脑组织功能失调，损害了纹状体，苍白球。丘脑一皮质回路，影响了该回路5一羟色胺(5一HT)和肾上腺能的神经通路，使相关的神经递质含量下降而导致抑郁[11]。Herrnann等[12]认为，PSD不是对躯体功能缺失的一种简单的情感创伤反应，其发生与海马区脑缺血再灌注损伤后去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)系统异常有密切关系。Tupler等[13]认为,PSD与脑白质发育异常信号有关，而该信号与脑卒中后脑部微血管病变有关。生物学机制能够解释某些PSD的特征，但有些研究观察到PSD的发病率与其他类似残疾程度的疾病后发生抑郁的发病率相似，而PSD的症状特征以及对治疗的反应都与原发性抑郁相似，因此有人提出PSD可能是卒中后心理应激障碍的反应。临床也可以观察到某些病觉缺失的患者即使不能感知残疾的存在，以及某些无症状性卒中的患者都可以发生抑郁，因此，反应性机制也不是PSD的惟一发病机制。总之，生物学机制和反应性机制都具有某些临床证据，但是都不能单独解释PSD的发病机制。综上所述，说明PSD与其他精神疾病一样，都是多因素疾病，在生物-心理-社会医学模式下，可能生物学因素和心理学因素共同作用导致PSD的发病。而躯体功能的丧失、社会或家庭地位等因素则可能起着催化剂的作用，在原有的病变基础上，加速了抑郁症的发生或使其程度加重。

3治疗进展

早期康复治疗对于脑卒中患者的躯体和社会功能的全面康复.提高生存质量具有重要意义[14]。因此在临床工作中应充分重视脑卒中后抑郁状态，将其提高到与躯体症状同等重要的地位上，及时进行干预及治疗。多数研究认为PSD首选药物治疗，在单一药物疗效欠佳时可加用心理治疗。近年来有大量研究显示高压氧对卒中后抑郁的症状有明显减轻。甚至与药物治疗疗效相当。

3.1药物

3.1.1三环类(TCA)药物TCA适宜于治疗中重度抑郁,由于TCA的心血管,抗胆碱能副反应大.而脑卒中后对药物的耐受性降低,故应小剂量应用，常用的药物有阿米替林,多虑平,丙米嗪,去甲替林等[15]。

3.1.2四环类抗抑郁药物孟庆立等[16]将62例PSD患者随机分为两组.用米安舍林或阿米替林进行双盲对照治疗4周，结果两组的起效时间，显效率相近(p>0.05)。而米安舍林组的副反应轻,表明米安舍林治疗PSD的疗效与阿米替林相当.因此,四环类抗抑郁剂适用于治疗PSD.尤其是心血管疾病明显的病人。

3.1.35-HT再摄取抑制剂(SSRI）黄延焱等[17]将125例PSD患者随机分为研究组和对照组。两组均按脑血管意外常规治疗,治疗组加用百忧解治疗,结果表明百忧解治疗PSD有效。且停用后仍有效与TCA类药物相比,SSRI类具有以下特点.(1)治疗开始就可以给予有效剂量,不象TCA类为减少药物副作用而采用小剂量(2)副作用少,如没有抗胆碱能作用,(3)没有TCA类药物的膜稳定作用,据报道:在治疗无症状室性心律失常时,使用膜稳定性抗心律失常药物增加猝死率和总死亡率,(4)由于没有肾上腺素能受体亲和性,而不会出现体位性低血压。(5)没有TCA过量后出现的严重心脏毒性。(6)应用氟西汀和舍曲林治疗病人的脑电图研究表明,用药前后脑电图无明显改变目前常用药物有氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西那普兰等[18,19]。

3.2心理治疗

脑卒中患者发病后由于神经功能的缺损,认知功能的下降与外界交流的减少往往表现出抑郁,焦虑,少言寡语,缺乏主动性,生活能力下降,对PSD患者的心理治疗可以唤起病人的积极情绪。发挥心理防御作用,改善和清除抑郁情绪,对药物治疗效果欠佳的患者。心理治疗的作用犹为重要.此外,家庭,社会的关心和支持也有利于PSD的改善[20]。

3.3高压氧治疗

由于卒中后抑郁从根本上来讲属于脑细胞缺血缺氧导致脑内5-HT及NE下降造成的抑郁，因此任何能改善脑细胞供血供氧的治疗手段理论上来讲都可以改善抑郁症状。已有大量的的研究及临床高压氧在各种神经功能缺损的治疗方面有独特地疗效，PSD作为脑卒中的一种常见并发症，高压氧也显示出良好的效果.国内有研究发现，高压氧不仅可以改善PSD患者脑血流，还可以改善抑郁症状及认知症状[21][22]。关于高压氧治疗PSD的机制只要有以下几方面：(1)HBO能够明显提高机体血液、组织间的氧分压和血氧含量，提高“无再流”微血管的供氧能力，有效增加氧的弥散距离，促进新的侧支循环建立，改善脑缺血、缺氧，避免或减轻海马缺血区再灌注损伤[23]。(2)HBO可刺激机体出现神经一内分泌紧张度升高为特征的应激反应，促进去甲肾上腺素分泌，调节细胞内NO的生成，提高抗氧化酶活性，清除自由基[24]。还可调节细胞内NO的生成。NO是一种血管、神经活性物质，具有调节脑血流量、促进或抑制递质释放、参与突触可塑性等作用，且与学习、记忆有关。(4)清除自以增强红细胞的可变形性，抑制凝血系统，降低血液黏度，改善微循环调节功能。(4)HBO能促进脑损伤部位新生毛细血管的形成，促进病灶周围脑细胞轴突的“芽生”，利于脑损伤的恢复[25]。(5)HBO治疗对大脑皮质功能调节具有双向性。通过治疗，很多患者睡眠改善、精神好转、记忆力增强、思维能力提高。(6)高压氧能增加神经元细胞磷酸戊糖旁路的活性.促进神经元代谢恢复[26]。但关于高压氧是否通过提高脑内5-HT及NE两种各神经递质起作用，目前国内还没有相关报道。这正是作者下一步的研究方向。

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