儿童肺炎支原体肺炎的临床分析

儿童肺炎支原体肺炎的临床分析

赵娟

赵娟（四川省人民医院四川成都610072）

【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0078-03

【摘要】目的探讨儿童肺炎支原体肺炎(MPP)的临床特点及治疗方法，提高对其的临床认识和诊治水平。方法对本院2007年至2012年间收治的且明确诊断为MPP感染的122例患儿的临床资料进行回顾与统计分析。结果MPP好发于学龄期儿童,婴幼儿发病率有所上升,临床表现为发热,持续性咳嗽,喘息,肺部体征不典型,X线胸片变化较多。肺外并发症可见多系统损害。婴幼儿病情较重,不同年龄儿童MPP临床特点存在一定差异。血清Mp－IgM抗体或咽拭子PCR检测Mp-DNA有助于临床诊断，给予大环内酯类药物治疗,效果较好，部分严重病例应综合个体化治疗。结论儿童支原体肺炎无特异性临床症状和体征，肺外并发症可累及多系统，一旦明确诊断，应尽早给予大环内脂类药物治疗，红霉素、阿奇霉素是有效的治疗药物,严重病例综合治疗。

【关键词】肺炎支原体肺炎儿童临床分析

肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumonia，MPP)感染在儿童各个年龄组均可发病,是引起儿童肺炎的常见病原体。MP是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活、无细胞壁的最小原核细胞型微生物，也是引起儿童原发性非典型性肺炎的一种重要病原体，肺炎支原体感染不仅引起呼吸道症状，还可伴发多系统、多器官损伤，常累及消化、心血管、泌尿、神经、血液、皮肤等系统。儿童感染肺炎支原体多引起肺炎支原体肺炎，及时有效的治疗才能避免并发症的发生。主要临床表现为发热,持续性咳嗽，喘息，肺部体征不典型，常常容易被误诊而延误治疗。为探讨其发病规律、临床诊疗特点，将我院2007年至2011年间门诊收治的122例支原体肺炎患儿的临床资料进行统计分析，现将结果具体报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料2007年至2011年间于我院就诊的MPP感染患儿122例,诊断标准:根据第7版《诸福棠实用儿科学》［1］。临床表现有发热、咳嗽等症状;胸部X线表现为单侧或双侧炎症;血清学肺炎支原体IgM抗体阳性或咽部分泌物聚合酶链反应(PCR)检测MP-DNA阳性，大环内酯类药物治疗效果良好。入院前1个月内无大环内酯类抗生素应用史，发病至入院前均有不规则应用过青霉素类或头孢类抗生素而疗效不佳史，排除结核感染、气管异物及其他器质性疾病。

1.2方法病例于病程大于7天抽静脉血间接免疫荧光血清学检测MP-IgM阳性,或病程小于7在严格无菌条件下采取咽部分泌物聚合酶链反应(PCR)检测MP-DNA阳性。所有患儿均进行了血、尿、粪常规,肝、肾功能,电解质,C-反应蛋白(CRP)等检查,选择性进行心电图、B超、心肌酶谱等检查。治疗以采用大环内酯类药物治疗为主，用阿奇霉素，静脉滴注用量为10mg/(kg?d)，1次/d，连用3～5d，停药4d，为1个疗程，后继续序贯疗法治疗(口服或静脉滴注)阿奇霉素2个疗程，同时进行化痰、止咳、退热等综合治疗。

1.3统计学处理采用SPSS11.5统计软件进行统计学处理,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1MPP与年龄、性别关系

年龄0～3岁29例23.77%(男性15例女性14例),年龄3～6岁36例29.51%(男性19例女性17),年龄6～10岁40例32.79%(男性21例女性19例),年龄11～14岁17例13.93%(男性9例女性8例).四季发病例数分别为冬季41例、春季36例、秋季24例和夏季21例。其中农村59例，城镇63例。

2.2临床表现

表112２例MPP临床特点[n,(%)]

2.2.1发热122例MPP中73例(占59.8%)有不同程度的发热,婴幼儿主要以中低热为主,学龄前期和学龄期组儿童主要以中高热为主(P<0.05)。热型不定,多为不规则发热或弛张热;发热时间最短持续3天,持续1周以上者21例。

2.2.2咳嗽122例MPP均有咳嗽,其中表现为持续性咳嗽72例(59.1%),咳嗽伴喘息者30例(24.6%)。婴幼儿多伴有痰鸣(P<0.05),学龄前期和学龄期儿童以干咳为主(P<0.05)。

2.2.3肺部听诊肺部可闻及细湿性啰音34例,喘鸣音29例;肺部听诊无阳性体征者59例。各年龄组中婴幼儿易发生喘息(P<0.05),且肺部听诊常有湿性罗音(P<0.05)。

2.2.4肺外表现肺外表现共59例(48.4%)。消化系统38例,表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等;心血管系统9例，表现为胸闷、心悸、心前区不适，心音低钝、心率不齐,或心电图异常,CK-MB升高;中枢神经系统7例，如头痛，呕吐，抽搐,或肌张力降低,1例脑电图检查提示有弥漫性慢波;泌尿系统6例多表现为镜下血尿和/或蛋白尿;关节痛3例;皮肤损害6例,表现为丘疹样荨麻疹、紫癜;部分患儿合并多系统表现。

2.3实验室检查病程大于7天抽静脉血间接免疫荧光血清学检测MP-IgM阳性63例；病程小于7在严格无菌条件下采取咽部分泌物聚合酶链反应(PCR)检测MP-DNA阳性者59例。

2.4胸部X线检查胸片有异常表现多样化，但无特异性,肺部浸润多呈斑片状或均匀的模糊阴影，中、下肺野明显，有时呈网状、云雾状、粟粒状或间质浸润，严重者中、下肺结节影,少数病例可有胸腔积液。

2.5治疗

所有患儿均用大环内酯抗生素-阿奇霉素10mg/kg,每日一次静脉滴注,连用3～5d天,停药4d后继续序贯疗法治疗(口服或静脉滴注)2个疗程。对肺部、喉部有痰鸣音的患儿加用沐舒坦超声雾化,对有喘息患儿加用普米克令舒和博利康尼溶液超声雾化和氨茶碱，同时给予镇咳,退热等对症治疗，合并细菌感染同时给予头孢类治疗，对肺外系统损害者，给予相应系统的对症支持治疗，重度MP肺炎可加用地塞米松治疗。

2.6疗效评定标准

痊愈:治疗后症状、体征、胸部X线检查均恢复正常。显效:治疗后病情明显好转,但症状、体征、胸部X线检查中1项未完全恢复。好转:用药后病情有所好转,但不够明显。无效:用药5天后病情无明显好转或加重[2]。

2.7治疗结果

一个疗程后,治愈39例(31.97%)，显效72例(59.01%),好转11例(9.02%)，总有效率100%。停药4d后继续治疗(口服或静脉滴注)2个疗程。1个月后随诊均治愈,且无其他并发症。

3讨论

肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的一种无细胞壁的微生物，直径125～250nm，结构简单，广泛存在于自然界，其感染潜伏期较长，2～3周，它主要通过呼吸道的飞沫传播，是小儿呼吸道及多脏器损害的重要病原体之一，各年龄组均可发病，全年均有发生，每(2～6)年可在世界范围内同时发生流行，持续数月或数年，流行年发病数增加(3～5)倍［3］。

MP肺炎又称原发性非典型肺炎，目前已成为儿科的常见病和多发病之一，MP肺炎主要是通过呼吸道飞沫传播，本组资料显示发病多见于冬季及春秋，且发病年龄以学龄儿童多见有46.72%，与以往文献资料相符，但是婴幼儿发病率明显增加有23.77%，有逐年上升趋势，应引起重视。由于肺炎支原体与人体某些组织存在部分共同抗原，故感染后可形成相应组织的自身抗体，导致多系统免疫损害，临床表现可有肺外表现，病情复杂，易造成误诊。

MP肺炎起病缓慢，病初可有全身不适、乏力、头痛等症状，高热和顽固性剧烈咳嗽为其重要特征，婴幼儿常伴有喘息、气促、痰鸣，但患儿肺部体征与症状、肺部影像学表现不相一致，偶可闻及干、湿啰音。本组122例MPP患儿中73例(占59.8%)有不同程度的发热,婴幼儿主要以中低热为主,学龄前期和学龄期组儿童主要以中高热为主，热型不定，多为不规则发热或弛张热。122例MPP均有咳嗽,其中表现为持续性咳嗽72例(59.1%),咳嗽伴喘息者30例(24.6%)，学龄前期和学龄期儿童以干咳为主，喘息大多发生在婴幼儿,且肺部常可闻及干啰音,目前越来越多的研究显示MP与哮喘发作关系密切[4,5],所以对婴幼儿喘息者应重视MP感染，提示典型症状仍可为进行早期诊断MP肺炎提供有利帮助。婴幼儿临床特点与典型的年长儿支原体肺炎有所不同，表现为起病急、病程较长、症状重，容易发生重症支原体肺炎，且全身中毒症状明显，这可能与婴幼儿支气管壁缺乏弹力组织，软骨柔弱，呼气时易受压且管腔狭小等有关，分泌物易堵塞造成气体滞留，引起喘息和呼吸困难。本组病例中肺部听诊无阳性体征者59例，部分MP肺炎患儿缺乏特异的阳性体征是本病的另一特点。

MP肺炎易出现肺外并发症，本组资料显示肺外表现共59(48.4%)，常累及消化系统以及心血管、泌尿、神经、血液、皮肤等系统。本病易导致多系统和多器官损害的原因为肺炎支原体与人体某些组织存在部分共同抗原有关，故感染后可形成相应组织的自身抗体，而导致多系统的免疫损害，其发病机制与直接毒性作用及免疫损害两者均有关。MP肺炎在胸片上呈多种改变,如支气管肺炎、间质性肺炎、节段性和(或)大叶性炎变、肺门改变、胸膜炎等。胸部X线检查难以区分MP感染与其他病原肺炎，因此,病原学检查显得尤其重要。早期宜用咽拭子PCR检测MP-DNA,病史超过1周者宜用间接免疫荧光血清学测MP-IgM。

MP感染后，机体可迅速产生抗肺炎支原体抗体IgM、IgG。IgM一般在感染后(4～7)d出现，(2～4)周达到高峰，以后缓慢下降，与IgM相比，IgG出现较晚，一般于感染5周后出现，抗体滴度维持时间较长，可作为MP感染后期或恢复期的诊断指标。PCR技术具有高度特异性和一定敏感性,MP感染1～2d即可呈阳性,可用于早期诊断，但同样由于试验条件要求严格,操作复杂,假阳性等问题限制了推广和使用。国外Martinez等[6]前瞻性比较了16SrRNA基因PCR方法和间接免疫荧光血清学检测MP的阳性率,其中32例临床确诊为MP感染的社区获得性肺炎患者中PCR阳性率为71.9%,血清学阳性率为84.4%,PCR敏感性不及血清学检测,但特异性可高达98.5%,阴性预计值达97.3%。如有条件推荐2种检测方法联合用于临床诊断。由于支原体肺炎临床症状缺乏特异性，凭临床表现和外周血象，很难与病毒感染和细菌感染截然分开，故需结合血清学或咽拭子PCR及胸部X线助诊。本组资料所有病例血清MP-IgM抗体或咽拭子PCR为阳性，胸片有异常，故支原体肺炎诊断明确。

大环内酯类抗生素则可以通过抑制孢子合成，对支原体感染具有特效,是治疗肺炎支原体感染的首选药物,其中的红霉素使用最广泛，疗效也肯定,但是由于红霉素的胃肠道反应严重，对血管刺激大，所以小儿难以耐受，现在一般采用阿奇霉素进行治疗。阿奇霉素是大环内酯类的第二代药物，其具有广谱性、血药浓度高、不良反应小、胃肠道反应轻等优点，一般小儿均可耐受［7］。阿奇霉素通过阻碍细菌转肽过程而抑制细菌蛋白质的合成。抗菌谱广，不仅对革兰氏阳性球菌、厌氧菌、支原体、衣原体有显著效果，对一些革兰氏阴性菌及一些对其他大环内酯类抗生素不敏感的微生物也有较强的抗菌活性。但是由于大环内酯类药物为抑菌剂，虽然临床症状好转，但体内仍可有病原体持久存活[8]，易复发，故疗程推荐大于2～3周。结合本组临床资料来看22例患儿都选用阿奇霉素静脉及口服序贯治疗,均取得满意效果。

综上所述,儿童MPP好发于学龄儿童、婴幼儿发病也有上升趋势，主要表现为持续发热和反复咳嗽，有肺外表现者可累及各个系统，X线改变呈现多样化改变,无特异性，一旦怀疑支原体感染应作血清学检查或咽拭子PCR以明确诊断。治疗上应选择具有影响肺炎支原体蛋白质合成作用的大环内酯类抗生素,采用阿奇霉素静脉及口服序贯治疗，严重病例综合治疗。因此，准确的诊断、早治疗对降低误诊误治率、避免并发症有重要意义。

参考文献

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