国内大面积脑梗死的治疗现状与分析

国内大面积脑梗死的治疗现状与分析

殷欣1陈金波2

殷欣1陈金波2滨州医学院附属淄博市中心医院;2.滨州医学院附属医院256600）

【摘要】本文在研读国内外大量文献资料的基础上，结合自身临床经验，从内科保守治疗和外科手术治疗两个大的方面总结国内大面积脑梗死的治疗原则、规范化的治疗方法，重点介绍了内科保守治疗中降低颅内压、脑保护治疗和溶栓治疗的方法，提出了大面积脑梗死的优化治疗。

【关键词】大面积脑梗死;降低颅内压;脑保护;溶栓【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）11-0107-02

随着经济社会的发展和人民生活水平的提高，脑卒中的发病率越来越高，尤其大面积脑梗死严重影响了脑卒中病人的生活质量。所谓大面积脑梗死是指因大脑中动脉主干闭塞而未能获得及时充分的侧支循环，而引起的脑组织的广泛坏死，梗死面积一般大于一侧大脑半球体积的1/2或2/3，或梗死直径>4.6cm，或梗死面积>20cm2,或梗死波及两个脑叶以上。该病具有高致残率和病死率，因此大面积脑梗死发病急性期的积极治疗显得尤为重要。

根据其发病原因、临床和影像学表现，结合国内大量临床试验、经对比分析和随访，总结出了内科保守治疗和外科手术治疗两大治疗方法。具体治疗方法如下：

1内科保守治疗多年来，内科以保守治疗，采用保持气道通畅、控制血压、控制血糖、预防和处理应激性溃疡及继发性消化道功能障碍、维持水电解质酸碱平衡等一般治疗方法。除此之外，内科保守治疗重点有降低颅内压、溶栓治疗、脑保护治疗、亚低温等治疗方法。

1.1一般性治疗大面积脑梗死患者因直接或间接损伤脑桥和延髓呼吸中枢或继发肺部疾病而导致呼吸困难，继之又加重脑部缺氧，导致脑水肿和脑损害加重，因而保持气道通畅保证大脑氧供对救治大面积脑梗死非常重要。

大面积脑梗死患者急性期，血压过高或过低均可加重脑缺血、缺氧。血压过高可导致脑水肿形成或加重，进一步发生血管损伤，继发性出血、心脏功能损伤等，血压过低亦可导致脑组织低灌注，可能会使梗死体积扩大，因而必须将血压控制在一定范围，并使之稳定，以维持有效的脑血液循环，促进脑功能的恢复。

临床上，大面积脑梗死起病时建议使用普通胰岛素控制过高血糖，普通胰岛素代谢快，剂量易掌握。

预防和处理应激性溃疡及继发性消化道功能障碍，治疗上可给予质子泵抑制剂、抗酸剂、H2受体拮抗剂、或胃粘膜保护剂。上述药物治疗仍不能控制的上消化道出血者可行胃镜检查并止血。

大面积脑梗死患者急性期，因脑水肿、颅内压增高，常使用脱水剂，故应监测并维持水电解质酸碱平衡，以保证正常生理所需。

1.2降低颅内压降低颅内压主要采用脱水降颅压、利尿降颅压，也有通过血清清蛋白、七叶皂苷钠降低颅内压。

目前临床上用脱水法降低颅内压的主要药物是甘露醇。甘露醇常用量为每次1-2g/Kg，现临床每次用125-150ml静脉注射或快速滴注（30-40分钟滴完），每4-8小时重复应用一次。最佳有效剂量为每次1.0g/Kg体重，多配成20%-25%浓度，剂量可视具体情况酌情递减。一般情况下，甘露醇用半量（125ml），已可获得较好的脱水效果，又可大大减少不良作用。但是，在严重颅内高压，甚至脑疝抢救时，须静脉注射甘露醇250-500ml才能取得疗效。

利尿降颅内压常用药物为呋塞米，用量为0.5-1mg/Kg每次，成人20-40mg/次，稀释或不加稀释直接静脉注射，每4-6小时给药一次，一般与甘露醇交替使用，减少甘露醇的反跳现象。应注意避免大剂量使用。此外，呋塞米可引起电解质紊乱、血糖升高等不良反应，对有严重肝肾功能障碍及糖尿病者慎用。

血清清蛋白可提高血浆胶体渗透压，而引起脱水，达到降低颅内压的目的。一般用20%-25%人血清清蛋白50ml，每日1-2次。因可增加心脏负荷，对于年老或心肺功能稍差的患者可静点后给予呋塞米静推，预防心肺功能损害发生。

1.3溶栓治疗大量研究表明溶栓治疗是目前为止缺血性脑梗死有效治疗方法之一。大面积脑梗死后梗死灶边缘区存在缺血半暗带，神经元处于可逆性缺血性损害，尽快恢复血流，可挽救可逆性损害神经元，缩小梗死区。

目前，静脉溶栓常用的药物有重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶型纤溶酶元激活剂（uPA）。给药途径主要是静脉内给药。

一般地，进行溶栓治疗要求缺血性脑卒中患者发病4.5-6小时以内，神经体征较严重不能恢复者，椎基底动脉系统缺血性卒中可延至12小时以内。此外，年龄最好在75岁以下，排除其他神经系统疾病；最近无出血病史和手术创伤史；卒中时血压不高（收缩压<185mmHg，舒张压<110mmHg）；未口服抗凝药；无凝血功能异常。

简单的说溶栓治疗的方法是：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量90mg）先静脉推注10%（1分钟），余剂量静滴（60分钟）。UK静脉给予，UK50万U静注，再视体重给予100万-150万U溶于0.9%生理盐水100ml静滴，30分钟内滴完。后送患者入卒中监护病房，监测生命体征、瞳孔和神经功能评估。由于溶栓药的应用有造成大出血的危险性，因此在开始前应尽可能将溶栓治疗的危险性和益处向患者及其家属交代清楚。

1.4脑保护治疗众多研究表明大面积脑梗死后梗死灶边缘区存在缺血半暗带，神经元处于可逆性缺血性损害，并且该区仍不同程度的残存血流，使用脑保护药物可达到治疗区，这为脑保护治疗提供了基础。目前临床常用的脑保护药主要有胞磷胆碱、GM1神经节苷脂、依达拉奉、脑蛋白水解物等。

1.5亚低温目前国内外学者将低温治疗分为以下四类：超深低温：4-16℃；深低温17-27℃，中低温：28-33℃，轻低温34-36℃。并将后两者统称为亚低温。经临床和实验观察，亚低温等降低脑细胞的耗氧量及代谢率，提高对缺氧的耐受性，降低脑血流、减轻脑水肿、降低颅内压，起到保护中枢神经系统的作用。但在临床治疗期间，亚低温可引起许多严重的不良反应，如血压下降，心律不齐、凝血机制障碍等并发症，并且在复温过程中易出现复发性颅内压升高导致死亡。因而，目前仍未能在临床广泛推广实施。

2外科手术治疗急性大面积大脑半球梗死经常规内科积极治疗，病情仍进行性加重，出现脑组织向下移动体征，可考虑行手术治疗———去骨瓣减压术。手术时机、方法是决定手术成败和远期功能恢复的关键。患者颅内高压症状经内科治疗无效，病情进行性加重，处于脑疝早期或前期表现，即一侧瞳孔散大，对光反射消失者，CT或MRI见大面积脑梗死和水肿，中线结构偏移>=5mm，基底池受压者，都应尽早实施手术。内科保守治疗死亡率高达80%，而手术治疗可明显降低死亡率至30%以下。

3总结基于临床研究、病例对照和预后分析，在一般治疗及脑保护治疗基础上，准确筛选溶栓患者实施溶栓治疗，我们要进一步加深对溶栓干预的认识，制定科学溶栓策略，以此来改进和优化大面积脑梗死的治疗，使患者获得利益最大化。

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