全国名老中医蓝青强教授治疗失眠症的经验

全国名老中医蓝青强教授治疗失眠症的经验

邓鑫吴发胜覃洁梅

邓鑫吴发胜覃洁梅（广西中医学院附属瑞康医院广西南宁530011）

【中图分类号】R256.23【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）28-0420-03

【摘要】蓝青强教授认为，失眠之症有虚实之分，实证多表现为气滞、瘀血、痰火郁结，虚证多表现为阴虚、气虚、血虚。正气虚弱是其发病的根本，脏腑功能失调是发病的基础，治疗应以补虚泻实、调整脏腑阴阳为大法。

【关键词】蓝青强失眠症经验

失眠症是指在具备良好的睡眠条件，且无躯体因素影响的情况下，出现入睡困难、反复易醒、早醒，并且每周多于4个夜晚，连续1个月以上失眠，因睡眠的时间和质量不能满足机体生理需要而出现白天功能异常的一组综合征。是临床上的常见病、多发病。据中华医学会精神病学分会公布的最近一期全球睡眠中国区调查结果显示:中国存在失眠人群高达42.5%[1]。严重危害患者的身心与生活质量。西药治疗本病存在副作用大，容易形成耐药性及依赖性的缺点，中医药治疗本病具一定的优势，且副作用小，使患者容易接受。蓝青强教授为我院第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医40余年,具有丰富的临床经验,笔者作为蓝老学术继承弟子，有幸亲身跟从蓝老从事临床学习,受益匪浅。现将蓝老临床治疗失眠症的经验作一简介,以飨同道。

1导师心语

1.1病因病机

失眠之症《内经》称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”，《难经》始称“不寐”，《中藏经》称“无眠”。祖国医学认为，失眠是因为外感或内伤等病因，致使心、肝、胆、脾、胃、肾等脏腑功能失调，心神不安，以致经常不得入寐的一种病证。脏腑功能紊乱、邪气阻滞、气血阴阳平衡失调、神志不宁是发生失眠的基本病机。根据中医辨证施治理论，失眠可分肝火扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆虚怯、痰热内扰、胃气不和、心火炽盛等类型[2]。蓝老师认为：失眠一证，有虚实之分，正气虚弱是其发病的根本，脏腑功能失调是发病的基础，主要表现在心肝血虚或心肾两虚，实证多表现为气滞、瘀血、痰火郁结；虚证多表现为阴虚、气虚、血虚。究其病机，总属本虚标实、虚实夹杂。

1.2辩证分型

根据历代医家观点及多年临床实践，蓝老认为失眠可归纳为以下几种常见证型：心脾两虚证，心肾不交证，阴虚火旺证，心胆气虚证，痰热扰心证，瘀血内阻证，脾虚湿困证，心火炽盛证，肝郁化火证及肝胃不和证等证型。其中尤以心脾两虚和肝气郁滞较为常见，这与目前社会生活节奏加快，生活压力增大，造成多数人心理、情感波动起伏较大有关。

1.3治法治则

失眠以补虚泻实、调整脏腑阴阳为治则。蓝老师根据患者不同的临床表现，多采用疏肝解郁法、交通心肾法、化痰清热法、滋阴养血法、活血化瘀法和补益心脾法等法治疗，常取得较好疗效。

1.3.1疏肝解郁法

适用于肝郁气滞或肝脾不和所致的失眠患者，其临床表现为：夜寐不安，不易入睡或入睡后多梦易惊，每遇情志不遂则加重，伴有胸胁胀满、善太息，平时性情急躁易怒，舌红、苔白或黄，脉弦数。肝主情志，调达气机。若情志不遂，七情所伤，则肝气郁结，肝失疏泄，可伤及五脏，久郁伤神，心气为之所累，心神不安则不寐。

治宜疏肝解郁，养血安神。临床多应用逍遥散加夜交藤、合欢皮、生龙骨、生牡蛎或自拟柴芍龙牡汤加味。常用药物为：柴胡10g，白芍20g，当归10g，香附10g，茯神20g，夜交藤30g，合欢皮20g，生牡蛎20g，生龙骨20g。肝郁化火加山栀子10g，夏枯草10g；若心肝阴虚，心经有热或肝阳亢躁，心神不宁加珍珠母30g。

1.3.2交通心肾法

适用于肾精亏虚或心血不足所致的失眠患者，其临床表现为：心烦不寐，心悸不安，头晕目眩，健忘，腰膝痠软，五心烦热，咽喉干痛，小便黄赤，舌红少苔，脉细数。常见久病体虚者或老年人，由于脏腑功能逐渐衰退，肾气亏虚，气血阴阳失调而不寐。肾精亏虚，肾水不能上济于心；亦可见气血虚衰，心血不足则血不养心，心火独亢，不能下济于肾而心肾不交，心神不安则不寐。

治宜滋阴清热，交通心肾。临床多应用黄连阿胶汤合交泰丸加味。常用药物为：生地10g，熟地10g，阿胶10g，茯神20g，白芍20g，玄参15g，当归10g，夜交藤20g，柏子仁15g，黄连6g，肉桂3g。心火偏亢加山栀子10g，头晕目眩加菊花10g。失眠较重者，常加入重镇安神药，如龙齿20g，牡蛎30g，珍珠母30g，琥珀10g。

1.3.3化痰清热法

适用于痰热内扰所致的失眠患者，其临床表现为：不易入睡或多梦易醒，甚则彻夜不寐，夜间精神无睡意，伴心烦易怒，胁胀胃堵，头重，痰多，胸闷，大便干结，舌红，苔腻，脉滑或弦数。情志不遂，忧思伤脾，脾失健运，痰热内阻，痰热扰心，心神不安则不寐。

治宜清化痰热。临床多应用除痰降火汤化载。常用药物为：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，龙胆草６g，山栀子10g，竹茹10g，青皮10g，枳壳10g，珍珠母30g，夜交藤20g，夏枯草10g。

1.3.4滋阴养血法

适用于心阴不足所致的失眠患者，其临床表现为：心烦不宁入睡困难，精神不振，常伴有盗汗，口渴，咽干，手足心热，舌尖红，少苔，脉细数。心之阴血不足，心神失养，阳不入阴，神不安宁以致不寐。

治宜滋阴养血，宁心安神。方用天王补心丹加减。常用药物为：生地15g，玄参15g，天冬15g，麦冬15g，丹参15g，当归10g，党参15g，茯神20g，酸枣仁20g，柏子仁15g，五味子10g，远志6g，龙齿20g。

1.3.5活血化瘀法

适用于瘀血阻滞引起的失眠患者，临床表现为入睡困难或易于惊醒、梦多或彻夜不寐，久治不愈，伴有烦躁不安，头痛、心悸、肌肤甲错，舌质紫暗，脉涩或弦紧。常用于顽固性失眠症患者。素体不足，因病致瘀，血络瘀滞，心脉受阻，心神失养，阳不入阴，神不守舍而不寐。

治宜活血化瘀，宁心安神。方用血府逐瘀汤加减。常用药物为：桃仁10g，红花10g，当归10g，生地15g，川芎10g，赤芍10g，柴胡10g，枳壳10g，牛膝10g，桔梗10g，甘草6g。

1.3.6补益心脾法

适用于心脾两虚所致的失眠患者，临床表现为：入睡困难，伴有心悸，心慌，神疲乏力，口淡无味或食后腹胀，面色萎黄，舌质淡，舌苔薄白，脉象缓弱。心脾两虚，气血不足，无以奉养心神而致不寐。

治宜补益心脾，养血安神。方用归脾汤加减。具体药物为：黄芪15g，党参15g，当归10g，桂圆肉15g，石菖蒲10g，远志6g，合欢皮20g，生牡蛎20g。心阴不足加五味子10g，柏子仁10g；心血虚加阿胶10g；脾虚加白术10g，茯苓20g。

1.4治疗体会

1.4.1注重调整气血阴阳

《灵枢·寒热病》谓：“入脑乃别阴跷，阳跷，阴阳相交，阳入阴……阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”人体阴阳消长的变化，决定了睡眠和觉醒的生理活动。《灵枢·营卫生会》云：老年人“昼不精，夜不瞑”是因为“气血衰其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其荥气衰少，而卫气内伐”；张景岳在《景岳全书·不寐》说到“血虚则无以养心，心虚则神不守舍……以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等证。”气血的衰少或运行不畅，都会致使脏腑组织功能失调而发生病变，易导致失眠。“阴平阳秘，精神乃治”，而气血失和，阴阳失调，则神失其常而不寐。因此在治疗失眠时，蓝老师认为要注重调整气血阴阳。临床上常用半夏与夏枯草、半夏与苡仁与苡仁、百合与苏叶等药对调和阴阳；在辨证施治的基础上加用少量调气或活血药如柴胡、桔梗、香附、枳壳、薄荷、苏叶、丹参、三七、川芎、赤芍、蒲黄等药促进气血流通。

1.4.2注重安神药应用

安神法是治疗失眠的基本治法，根据安神药物作用的不同，结合不同治法选用。临证时可根据病情需要，合理选择。如虚证，常加用柏子仁、酸枣仁、小麦等养心安神药；而龙齿、龙骨、牡蛎、磁石等重镇安神药主要用于实证，一般安神药难以取效者；黄连、丹皮、栀子、莲子心、生地、百合等清心安神药，可用于火热扰心所致失眠。

1.4.3注重辅以心理疏导

造成失眠的因素颇多，临床发现，随着现代社会生活压力的增大，由于心理原因导致的失眠在非器质性失眠症中占大多数。蓝老在药疗的同时，注重辅以心理疏导。针对患者不同的病情阶段，与患者沟通和交流，分析失眠产生的原因和形成的过程，充分调动患者治疗的能动性，逐步培养激发患者自我领悟、自我认识和自我矫正的能力，促进患者自身转化，并要求患者加强体育锻炼、做到调摄情志、按时作息，以减轻缓解消除症状，巩固疗效。

1.4.4注重服药时间

为了能够使中药达到血内一定的浓度，最大程度地起到镇静安神的目的，服药时间安排为一天3次，为早上8时、午后3时以及晚上睡前半小时。

2病案举例

屈某某，男，40岁，2010年3月10日初诊。患者自诉失眠反复发作十余年，近两个月加重，每晚仅能睡3－4小时左右，白天精神差，倦怠乏力，晚上入睡困难，多梦烦躁易醒。曾多次到本地各大医院就诊，服用过安眠药、抗抑郁药及中药，效果不佳。近两个月失眠加重，每晚需服用安定3片，仍睡眠不佳，入睡困难，次日头晕乏力，只能勉强支撑工作，如不服用安定片，则通宵失眠，每到晚间睡眠成了苦恼与负担，毫无睡意。现感心烦口苦，见舌质红，苔薄黄，脉弦略数。中医诊断:顽固性失眠症；辩证属肝郁化火，上扰心神证；治疗应舒肝清火，养心安神。自拟柴芍龙牡汤方：柴胡15g，白芍30g，当归10g，白术20g，茯苓20g，龙骨30g，牡蛎30g，丹皮10g，山栀子10g，酸枣仁30g，元胡15g，合欢皮20g，半夏10g，夏枯草10g。5剂，每日1剂，水煎服，日二次。二诊：睡眠较前改善，安眠药减至两片，睡眠质量较好，仍乏力，舌质偏红，脉弦数，仍守上方出入，方为：珍珠母30g，代赭石20g，龙骨30g，牡蛎30g，半夏15g，夏枯草10g，柴胡15g，白芍20g，元胡15g，远志10g，石菖蒲10g，甘草6g。5剂，每日1剂，水煎服日二次。三诊：服用中药后较快入睡，睡后仍易醒，舌红，苔白，脉弦。守上方加琥珀10g夜交藤50g。5剂，每日1剂，水煎服，日二次。四诊：失眠明显好转，不服用西药安眠药，只服用中药后能较快入睡，睡眠质量较好，头晕乏力改善，舌红，苔白，脉弦。方为：生地20g，麦冬15g，黄连10g，半夏10g，夏枯草15g，龙骨30g，牡蛎30g，珍珠母30g，夜交藤30g，远志10g，酸枣仁30g，五味子15g，元胡20g，柴胡15g，白芍30g，合欢皮30g。5剂，每日1剂，水煎服，日二次。药后睡眠已恢复正常，停药后随访半年未再复发。

参考文献

[1]段可杰，高轶.非药物治疗失眠症的近况[J].中国康复，2005，20（5）：313-315.

[2]张伯臾主编.中医内科学[M].第5版.上海：上海科学技术出版社，1984：249-252.