外伤性脑梗塞临床诊疗体会

外伤性脑梗塞临床诊疗体会

张继龙康凯

张继龙康凯（辽宁省铁岭市中心医院112001）

【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）30-0022-02

【摘要】目的外伤性脑梗塞的发生机理、临床早期诊断及科学有效的早期治疗方法。方法根据我院于2005年3月—2012年12月收治62例外伤性脑梗塞的临床表现、诊断、治疗及预后的情况。结果良好42例。中残11例，重残5例，死亡4例。结论早期发现外伤性脑梗塞，给予及时治疗，有手术指证及早手术，可明显改善其预后，减少致残率。

【关键词】外伤性脑梗塞早期诊断治疗

我院于2005年3月至2012年12月共收治外伤性脑梗塞患者62例，通过早期治疗，均取得较好效果，现报告如下：

一、临床资料

1.一般资料：本组男32例，女30例，年龄15～73岁。颅脑损伤原因：高出坠落伤16例，交通事故伤41例，打击伤5例，均伤后1～9h内行头颅CT检查，急诊收入院，患者伤前均无脑梗塞病史，既往患有糖尿病4例，高血压病12例。

2.临床表现：入院时格拉斯哥评分：13～15分6例，9～12分18例，6～8分20例，3～5分18例，5例伴低血容量性休克，3例伴呼吸暂停，脑疝形成15例。昏迷31例，头痛20例，恶心、呕吐36例，偏瘫25例，单瘫6例，言语不清9例，癫痫发作5例，合并脑脊液耳、鼻漏8例，合并肺挫伤及胸腔积血38例，肝脾破裂2例。

3.辅助检查：所有患者入院时均急诊行头颅CT检查，人院后常规多次或病情异常变化时行头颅CT或MRI复查。其中大脑前动脉供血区梗塞12例，大脑中动脉供血区梗塞28例，大脑后动脉供血区梗塞17例，颈内动脉供血区梗塞5例。梗塞灶多位于脑挫裂伤部位或受压明显的邻近脑组织［1］。伤后6h内发现梗塞灶5例，6—24h内10例，24—72h19例，72h至一周内25例，一周以后3例。

4.治疗方法：保守治疗42例，手术治疗20例，肝脾破裂2例均请相应科室手术，对于较大面积有脑疝形成，特别是合并有颅内血肿的患者，及早行开颅血肿清除，术中根据情况决定是否去骨瓣，长时间昏迷危重患者、肺挫伤严重患者早期行气管切开。术后所有患者均使用自由基清除剂(依达拉奉)、钙离子拮抗剂(尼莫地平)［2］及改善脑细胞代谢药物,应用低分子右旋糖酐等改善微循环药物，蛛网膜下腔积血明显者行腰椎穿刺、脑室引流或腰大池引流释放血性脑脊液，防止出现血管痉挛加重脑梗塞，合理应用脱水药物，病情稳定后及时应用高压氧治疗和康复治疗。

5.治疗结果：本组62例患者，按GOS标准评估预后：恢复良好30例(48.38％)，中残12例(19.35％)，重残8例(12.90%)，植物生存5例(8.06％)，死亡5例(8.06％)。院外随访时间均在1年以上。

二、讨论

对外伤性脑梗死的发病机制［3-4］。可能是以下多种原因的综合结果：①颅脑外伤后脑血管壁直接损伤，血小板聚集，导致血管腔狭窄或血栓形成；②脑挫伤及外伤性蛛网膜下腔出血分解代谢产物引起急性期脑血管痉挛，导致脑缺血、水肿加重，出现脑梗死；③颅底骨折直接致基底部大血管断裂或受挤压变形；③脑挫伤、颅内血肿及脑肿胀致颅内压增高，使脑灌注压降低，血流量下降；④颅底骨折致大血管断裂或受挤压变形；⑤脑血管损伤后全血粘度、红细胞比容、红细胞聚集指数、血浆纤维蛋白原含量均升高，红细胞变形能力下降，红细胞三磷酸腺苷(ATP)酶活性下降，导致微循环障碍，早期微血栓形成。⑥脑外伤后因病情大剂量应用脱水剂、利尿剂，没有适当补液，导致机体血容量不足，红细胞粘度增加，血流变慢，外伤后激发内外凝血机制，导致血栓形成。

脑外伤后脑梗死多发生于伤后1周以内。脑外伤患者症状如经治疗改善后再次加重，或病情加重，伴有肢体瘫痪等新的定位体征，一定要警惕有无合并梗死，及时行CT检查。可注意以下几点：①有明确外伤史，当头部损伤轻微时，出现明显神经系统临床表现及定位体征；②无明显颅内压增高；消除颅内血肿后病情无好转或恶化；③CT检查以伤后48h结果为依据，MRI（DWI）可明显缩短时间，12h以内可发现明显梗死灶。诊断时要注意与脑挫裂伤周围水肿相鉴别，鉴别如下：①脑外伤后脑梗死按血管分支分布的边界较清楚的梗死灶，形态多呈楔形，脑挫裂伤水肿一般出现在挫伤周围，形态不规则；②非出血性损伤区的独立性梗死灶一般为脑外伤后脑梗死；③还要排除开颅手术手术后导致大脑软化灶。

在治疗上，早期发现是关键。颅脑外伤早期治疗过程中应注意保持呼吸道畅通，避免低氧血症加重脑损伤，维持有效循环血量，提高脑灌注压，避免因休克或补液不足、过度脱水引起循环障碍。对于颅内增高明显及占位效应明显的患者，在脑疝形成前尽早行开颅血肿清除必要时去骨瓣减压，可减少脑梗塞发生率。对于明显蛛网膜下腔出血者及早行腰椎穿刺、脑室引流或腰大池引流释放血性脑脊液。早期应用自由基清除剂(依达拉奉)和改善微循环药物，如低分子右旋糖酐，早期应用尼莫地平，对于脑梗塞的治疗及预防均有益。减少止血药物的用量及用药时间，通常3-5天，如出现脑梗塞停用，病情平稳后尽早行高压氧治疗，高压氧治疗可改善脑部血液循环，迅速纠正病灶区缺氧，改善代谢，增加能量，减轻脑水肿，同时刺激病灶区域内毛细血管新生，促进侧支循环建立，有助于清除氧自由基。我们2周以内应用高压氧疗法，10次为1个疗程，一般患者进行3个疗程，休息1-2周后再进行1-2疗程。对于重型颅脑外伤合并脑梗死者可延长疗程，由于创伤性大面积脑梗死的临床特点和诊断治疗有其特殊性及复杂性，对于这类病例，应积极研究行之有效的治疗方法，才能进一步改善患者预后，提高患者的存活率和生活质量，减少致残率及致死率。

参考文献

［1］赵爱国,李新钢.外伤性闹梗塞的临床研究进展[J].国外医学.神经病学神经外科学分册，2004，31（2）：176-179.

［2］刘剑平，赵树琦，姚太俊.尼莫地平在颅脑损伤治疗中的脑保护作用[J].广东医学，2006，27（3）：420-422.

［3］林宜生，李光昭，洪湖强，等.创伤性大面积脑梗死的手术治疗效果分析[J].中国危重病急救医学，2005，17（2）：124-124.

［4］李烨，王永青，张法云.重型颅脑损伤后大面积脑梗塞的临床分析[J].浙江创伤杂志，2005，10（2）：125-127.