27例维持性血液透析患者动静脉内瘘的临床护理体会

27例维持性血液透析患者动静脉内瘘的临床护理体会

丁月慧程菊红马卉

丁月慧程菊红马卉（江苏省泰兴市第二人民医院血透室225411）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）35-0230-02

血液透析是目前尿毒症患者的主要治疗措施之一。建立良好的血管通路是长期维持血液透析得以顺利进行实施的首要条件。动静脉内瘘是将人体自身的动静脉血管直接或间接吻合而成的动静脉分流的方法。直接动静脉内瘘是永久性的血管通路，是患者的生命线，它具有维持通畅的时间长、穿刺成功率高、感染出血并发症小等优点，在临床上广泛应用。一旦闭塞，对患者精神、肉体都会造成不适痛苦和创伤。因此对内瘘的保护和护理显得尤为重要。正确使用及护理、延长内瘘使用寿命、减少并发症的发生是每一个血液透析室工作者应尽的责任。我科对患者内瘘的健康护理使透析达到了理想效果。现将护理体会总结如下。

1临床资料

2009年3月—2011年3月，在我科行血液透析的患者27例，男16例，女11例，年龄22—76岁，平均42.3岁，其中慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病7例，高血压肾病6例，多囊肾4例。

2护理

2.1术前准备耐心向患者说明手术的目的、意义及手术对治疗有何帮助，消除患者恐惧不安的心理。理解和关心患者，尤其是那些对疾病知识缺乏了解的患者更应由责任护士详细介绍手术过程。告之患者造瘘的重要性，同时解释术后可能出现的不适如疼痛、肿胀等，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术。对造瘘侧肢体禁止输液，保持该侧肢体皮肤清洁，防止损伤。

2.2术后护理术后应将肢体抬高30度，位置要高于心脏。保持其血液通畅，避免受压，注意保暖，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。术侧不可过度活动，受力不超过1kg。敷料包扎松紧适宜，过松可能导致伤口渗血过多，过紧则会导致内瘘封闭，以能扪及内瘘震颤或能听到血管杂音为宜。禁止在术侧测量血压，静脉注射、输液，以免出血压迫内瘘造成闭塞。内瘘术后第二天，指导患肢手指做握拳运动[1]。术后3-4天于吻合口10cm上近心端静脉行湿热敷，20-30min/次，2-3次/天，使血管扩张，血流加快，有助于内瘘扩张。患者10天拆线后行适当锻炼，指压吻合口上部静脉，间断开放，促进静脉扩张。

2.3对新做内瘘的护理嘱患者每天用术侧手捏握橡皮健身球3-4次，每次10分钟；也可用手、止血带或血压表袖套在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张为止，每15-20分钟松开一次，每天可反复3次。每天热敷或前臂浸于热水中2-3次，每次15-20分钟。以上方法可单独使用，也可混合使用。内瘘发育成熟后才可以常规穿刺，一般内瘘成熟需4-8周，在内瘘扩张较好的情况下，可先用静脉端，3周后可用动脉端[2]，通过合理使用内瘘、防止针头堵塞、保护穿刺点、改进穿刺方法等一系列护理措施，对预防内瘘感染出血、血肿等并发症的发生均取得了很显著的疗效。过早使用可使吻合口狭窄。穿刺前必须安置好体位，内瘘侧手臂尽量置于机器一侧，以防因管道牵拉而使穿刺针脱落。对于新内瘘的第一次穿刺，选用资深护士，以保证穿刺一次成功。动脉穿刺点应远离吻合口，因吻合口血管壁相对薄而脆，且距吻合口越近血流冲击力就越大，穿刺时容易发生血肿。新瘘的初期穿刺要采用绳梯式或纽扣式穿刺法，不可定点穿刺，以免形成动脉瘤。一般可以沿着内瘘的走向上下交替进行穿刺，每个穿刺点相距1cm左右。进针前要再次确认血管的走向，切忌未摸清血管而盲目进针。进针时针尖斜面向上，穿刺针平行于血管壁，力争一次成功。

2.4成熟内瘘的护理内瘘使用前须评估是否成熟，触摸血管的震颤是否明显，观察内瘘充盈是否良好。瘘侧手臂勿负重，冬季在患者的毛衣和棉衣袖（瘘侧）下方加拉链，便于透析时穿刺及保暖。每次透析前用肥皂水清洗造瘘侧肢体，保持清洁，减少感染机会。穿刺时严格执行无菌操作原则。动脉穿刺点至少在内瘘吻合口3cm以上，静脉穿刺距离动脉穿刺点上5cm，且尽量选择不在同一根血管上，减少再循环，以提高透析质量。穿刺前充分暴露血管，避免反复穿刺引起皮下血肿。穿刺成功后，血流量应从50—100ml/min开始，逐渐提高到150—200ml/min，最后到250—300ml/min。血液透析用内瘘穿刺针管径大，针刃锋利，若用力按压穿刺点快速拔针，对较薄的血管壁会造成切割性损伤，因此在透析结束时，用准备好的无菌纱布卷轻放在穿刺针上，针头纵轴与血管纵轴平行，慢慢向外拔针，当针头即将拔出体位时，左手用力压住穿刺点可明显减轻针刃对血管造成的机械性损伤，从而减少穿刺针渗血的发生。按压方式采用压迫止血法即用大拇指按压无菌纱布卷于穿刺点，压力以不出血且能触及血管震颤为宜；或用弹力绷带包扎加压。静脉端以按压10～20min为宜，动脉端压迫20～30min为宜，压迫过紧或时间过长有将瘘管堵塞的危险。透析后穿刺部位避免当日接触水，瘘侧手臂避免挂重物或受压。每日2～3次患者自己检测瘘管有无振颤或血管杂音。发现血管震颤或杂音消失以及疼痛时，应立即来院就诊。透析24小时后，嘱患者热敷内瘘及周围皮肤组织，应用喜辽妥涂抹以上部位可以维持血透病人内瘘长期存活并能保持充足的血流量。透析后用土豆敷贴于穿刺周围皮肤可以增加皮肤弹性和柔软性，有利于软化瘢痕和粘连的结缔组织，促进创伤愈合[3]，减少穿刺时病人的痛苦。

3讨论

理想的动静脉内瘘提供足够的血流量，确保有效的血液透析是提高血透患者的生存质量和存活率的前提条件，从而排除多余水分和体内毒素。因此我们必须做好宣教，做好充分的术前准备，正确的术后护理，科学的使用内瘘，注意保护血管，延长内瘘使用寿命，提高患者的生存质量，而使他们获得更多的生存空间。

参考文献

[1]胡蓉.动静脉内瘘发生闭塞的原因探讨及科学维护[J].国际护理学杂志，2008,2（2）：146.

[2]包丽媛，王荣，仲娜.老年血液透析患者动静脉内瘘护理[J].实用护理杂志，2003,19（5）：（3）向品.三种不同保护动静脉内瘘血管护理方案的研究[J]现代护理，2008,14（1）：20-22.