张江社区慢病自我管理小组的探索

张江社区慢病自我管理小组的探索

凌浩青

上海市浦东新区张江社区卫生服务中心上海201210

【摘要】目的：探讨以成立社区慢病自我管理小组这种形式对社区慢病患者进行管理的效果探索。方法：按照上海市爱国卫生和健康城市工作计划的要求加上社区全科式干预，选择共200例慢病患者，随机平均分组，建立慢病自我管理小组和非慢病自我管理小组进行对照。结果：通过24个月的自我管理和干预，慢病自我管理小组的血压控制显著改善、血糖达标率提高，患者的行为在朝着健康的方向发展（食盐降低、戒烟限酒、多吃蔬菜水果、运动增加），体质指数（BMI）、腰臀比显著降低，血清胆固醇、甘油三酯降低，非慢病自我管理小组的改善情况不如慢病自我管理小组，两组差异明显（P＜0.05）。结论：经过慢病自我管理和社区干预，社区慢病患者健康行为、血压、血糖、体重控制率都呈上升趋势，说明自我干预管理有成效。

【关键词】慢病；社区卫生服务；自我管理；健康教育

【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）18-020-01

引言

随着城市化、工业化、老龄化进程的加快，我国慢性非传染性疾病人数快速上升，慢性病已成为我国居民生命和健康的最大威胁。对慢性疾病患者除了进行医院指导之外，更重要的是加强患者的社区化管理，内容包括定期随访、规范用药、饮食控制及运动锻炼等。

1资料与方法

1.1一般资料

选本社区的200例慢病患者，随机平均分为慢病自我管理小组和非慢病自我管理小组，进行对照。其中，慢病自我管理小组包括45例男性患者，55例女性患者，病程2-20年，年龄41-76岁，平均年龄（56.5±9.3）岁；非慢病自我管理小组包括43例男性患者和57例女性患者，病程2-21年，年龄范围40-77岁，平均年龄（55.8±10.1）岁。排除标准：有精神病史；在外地无法随访者；日常生活受限制者。所有患者均同意参与自我管理小组护理模式。

1.2方法

对非慢病自我管理小组的100例患者仅仅是医生进行饮食、运动、禁忌等方面的叮嘱。慢病自我管理小组的管理方法如下。

1.2.1健全组织

将患者平均分成4组，每组各25例，确定１名组长，１名副组长。组长要求：具有一定知识水平，有责任心、素质较高的社区人员，如退休的教师、医生、干部等，以起到小组核心作用。组长负责日常小组活动的开展、组员的管理；了解、汇总组员的各种健康需求；定期与指导医生进行沟通；做好日常活动必要资料的收集。4个小组各配备指导医生１名，健康管家１名，社区工作人员１名。

1.2.2配备设施

社区配有固定的活动场所，讲课设施和各种宣传资料，如黑板、电视机、DVD、健康处方、宣传资料、宣传画等。场所内配备基本的测量器具，如升高体重计，皮尺、自动血压计，自助简易血糖仪等。

1.2.3规范活动时间与内容

对慢病自我管理小组的100例患者开展自我管理活动，每周一节课，课时1-2h，一共六周6堂课。活动内容主要有慢性病危险因素分析、慢性患者的情绪管理、慢性患者的饮食、慢性患者的运动、合理用药知识要点和医患双方的配合。

自我管理课程形式：主要的课程形式采取社区医师讲课再组织患者讨论，每次讨论的时间不能超过30min。平均每3例一小组，相互交流各自在慢病管理中的不足，相互督促，相互干预。

1.2.4定期给予阶段性治疗评估、心理指导

阶段性治疗评估是健康管家对患者的各项身体指标进行统计，上报专业医师，对于表现、结果不理想的患者，由专业医师根据患者变化情况进行指导，提出调整用药。健康管家给予其健康评估，找出不利因素，纠正患者不良的生活习惯及不健康行为。

1.2.5及时给予心理指导

因慢性病为终身疾病，病程长，服药费用大，一些无医保的患者或经济条件差的患者感觉负担不起，容易产生负性心理情绪，因此及时给患者心理指导是非常必要的。健康管家应及时与患者和家属沟通，了解原因，疏导心理情绪，提高患者对治疗的信心。还可以健康讲座的形式向患者讲解有关疾病病的知识及怎样预防并发症的发生，以提高患者对自己疾病的认知度，从而引起重视。

1.3观察指标

通过24个月的自我管理和干预，观察两组患者的以下情况：血压控制情况、血糖是否达标，日常行为是否健康（食盐量、烟酒量、蔬菜水果摄入、运动情况），体质指数（BMI正常范围18.5-24.99）、腰臀比，血清胆固醇、甘油三酯是否达标。

1.4统计学处理

数据以SPSS19.0软件进行分析。P＜0.05为差异存在统计学意义。

2结果

通过24个月的自我管理和干预，血压控制显着改善（P＜0.05）、血糖达标（P＜0.05），患者的行为在朝着健康的方向发展（食盐降低、戒烟限酒、多吃蔬菜水果、运动增加），体质指数（BMI）变化不是很大、腰臀比显著降低（P＜0.05），血清胆固醇、甘油三酯降低（P＜0.05）。表1将表现两组患者各项指标的改善区别。

3讨论

通过对慢性病患者开展自我管理的活动培训，使患者能够详细了解慢性病的相关知识，正确掌握自我管理技巧、卫生知识和合理用药重要性，从而有助于患者血压血糖的控制。但从改变不健康的形为习惯来讲，改变率虽有提高，但难度比较大，患者几十年的习惯很难在短时间内改变。从本研究中得出：慢病自我管理小组能有效利用患者的自我积极性进行高血压糖尿病的管理，从而提高患者的血压血糖控制率，提升患者的健康和生活质量。国外大量研究已证明，对慢性疾病患者进行自我管理和健康教育行为干预对控制血压血糖是有效的和可行的。同时要求在社区慢病管理中应加强对患者自我管理的教育，强化持久的对患者的不良行为习惯进行干预，以进一步提高患者对社区医师的依从性和不良行为习惯的改变率，加强自我参的意识，营造健康生活习惯的氛围，提高自我保健以及控制疾病的能力，提升生活质量。同时发现患者对自我管理参与的积极性跟家庭经济条件、自身素质、受教育程度有关。

本次研究表明：经过慢病小组管理，患者的血压、血脂、血糖、健康行为都得到了很大的改善，体质变化不大，因为体质量的改变因素主要跟患者的饮食运动习惯有关，这主要取决于患者自身和周围环境的变化。

结束语

综上所述，通过开展慢病自我管理小组活动，确保了社区慢病综合防控工作科学、快速有效地开展，减轻了慢性病对居民患者身体健康的危害，有效控制了慢病的发病率和死亡率，值得临床推广并广泛应用。

参考文献

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