葡萄膜恶性黑色素瘤的临床治疗体会

葡萄膜恶性黑色素瘤的临床治疗体会

李志文

李志文（黑龙江农垦总局精神病防治院154002）

【中图分类号】R739.7+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）27-0274-02

葡萄膜恶性黑色素瘤是成年人最常见的原发性眼内恶性肿瘤。该肿瘤多由葡萄膜内的黑色素细胞或色素痣恶变而来，单眼发病多，脉络膜最为多见，自种人发病率较高。

1体格检查要点

1.1视力：可因眼内出血、视网膜脱离以及肿瘤直接侵犯黄斑区致视力下降。

1.2眼部检查：根据肿瘤的不同部位通过裂隙灯或眼底直接检查肿瘤的位置、大小、形态、数量、表面血管分布、与周围组织的关系；注意有无虹膜结节、虹膜或前房局限性隆起、虹膜外翻、水肿、色素样KP，有无前房积血、房水混浊或积脓、晶状体混浊、脱位，有无玻璃体积血、混浊，有无视网膜脱离、视网膜色素脱失等。检查有无眼球突出，有无眼压升高或降低、继发性青光眼、白内障、虹膜红变、眶内蔓延，并对对侧眼进行对比检查。

1.3视野检查：视网膜脱离时相应区域范围内出现视野缺损。

1.4全身检查：该肿瘤易发生血行转移，应仔细检查肝、肺、肾、骨骼、颅脑和皮下组织等。

2临床类型

2.1虹膜恶性黑色素瘤

(1)孤立性虹膜恶性黑色素瘤：病变为孤立的一个或多个结节，呈边界清楚的圆形肿物，隆起于虹膜上，肿瘤表面有大量血管分布。还可见瞳孔缘虹膜外翻、虹膜水肿，亦可伴房水混浊。

(2)弥漫性或环形虹膜恶性黑色素瘤：呈局限性隆起伴有肿瘤细胞侵犯其余全部房角，形成戒指状肿瘤，易继发青光眼。

2.2睫状体恶性黑色素瘤

(1)孤立性睫状体恶性黑色素瘤：较少见，早期不易发现，恶性程度高。早期可在虹膜后周边发现大小不一、表面光滑的黑色肿物，肿物增大时可出现视野缺损，晶状体移位、脱位，白内障或侵及悬韧带引起调节障碍或散光；肿瘤压迫或浸润睫状肌与神经时可引起眼压升高、眼球疼痛与局部压痛。睫状冠部位的肿瘤向前发展产生继发性青光眼与虹膜炎，平坦部的肿瘤则向后发展产生继发性视网膜脱离和晶状体改变。

(2)环形睫状体恶性黑色素瘤：肿瘤呈弥漫性、环形生长，该类型浸润性强，容易向巩膜外发展，预后差。

2.3脉络膜恶性黑色素瘤

(1)局限性脉络膜恶性黑色素瘤：临床常见类型，肿瘤在视网膜下逐渐增大，形成一个球形或蘑菇状隆起，病情发展快而短。早期视力逐渐下降，继发视网膜脱离出现眼前闪光与逐渐扩大的黑影。后极部病灶使黄斑隆起出现视物变形、变小。视野出现相应岛状缺损与中心暗点或管状视野。肿瘤发展过程中常有大量坏死而引起眼内炎和青光眼。

(2)弥漫性扁平型脉络膜恶性黑色素瘤：肿瘤沿脉络膜平面向四周扩展，瘤体内血管较少，病程发展较慢。弥漫浸润全葡萄膜，形成均匀一致的全葡萄膜层增厚，病变部位色素消失或发暗或出现色素紊乱。青光眼发生率较高，易引起虹膜睫状体炎，导致眼球萎缩。

3手术治疗

(1)肿瘤局部切除适应证：①肿瘤位于睫状体或周边脉络膜，涉及范围不超过4个钟点；②肿瘤最大直径不超过16mm，肿瘤后缘不超过赤道部7mm；③无视网膜侵犯或玻璃体肿瘤种植迹象者；④全身情况良好，无全身转移表现。这些同样适用于放射治疗，所以当瘤体基底范围小，厚度高，且靠前时则做局部切除；当瘤体基底较大，厚度不高，位置偏后则行放射治疗。常用术式有局部板层巩膜葡萄膜切除术和内切除术。

(2)眼球摘除术适应证：所有大的超过4个钟点范围的睫状体与脉络膜恶性黑色素瘤，其他保留眼球的方法如肿物局部切除、放射性巩膜板等无法治疗，且视力已丧失。小或中等大小的肿瘤，但瘤体已侵犯视神经，均要摘除眼球。如果瘤体只是达到视神经的边缘则可行放射治疗。

(3)眶内容剜除术适应证：患者有广泛的眶内浸润，无全身转移，或眼球摘除后肿瘤眶内复发，无全身转移。

术后处理

(1)一般处理：术后使用睫状肌麻痹剂及糖皮质激素滴眼液1个月，常规使用抗生素眼液，眼膏预防感染。

(2)并发症处理

①放疗并发症：放疗可引发放射性视网膜病变和视神经病变，其次是放射性白内障、玻璃体积血以及放射性葡萄膜炎等。

②玻璃体积血：术中光凝或术者操作不当致瘤体内大血管破裂所致。处理：轻度玻璃体积血不需特殊处理，严重玻璃体积血需行玻璃体切除术。

③视网膜脱离：局部切除脉络膜肿瘤时，因累及玻璃体、视网膜，术后玻璃体增殖发生牵拉性视网膜脱离。处理：术前瘤体周围激光光凝，术中全玻璃体切除可减少术后牵拉性视网膜脱离。

④晶状体混浊：睫状体肿瘤接触或推压晶状体，可致晶状体混浊或脱离。处理：对于混浊晶状体影响视功能者可手术摘除。

(3)对症处理

①葡萄膜反应严重者，可酌情使用糖皮质激素控制炎症，以减少并发症的发生。

②眼压长时间高于30mmHg应给予降眼压处理。

4病程观察

虽然近年来治疗手段有了明显的改进，葡萄膜恶性黑色素瘤的预后仍然较差，病死率仍高达40％～50％，约50％的患者最后死于肿瘤转移，5年、10年、15年生存率分别为72％、59％、53％。肿瘤直径在7mm以下的葡萄膜恶性黑色素瘤一般不会发生转移。一旦发生转移，预后极差，平均只有2～7个月的生存期。容易发生转移者与就诊时年龄、肿瘤大小、肿瘤细胞类型、肿瘤位置、瘤体内血供等有关。年龄越大、肿瘤直径大、上皮样细胞型、肿瘤位置偏前和瘤体内有背靠背血管环与血管网者，预后差。

参考文献

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[3]陈剑,徐锦堂,李辰.眼前部碱烧伤后眼内组织的前列腺素E2测定及病理学观察[J].中华眼底病杂志;1996年02期.