外固定支架结合有限内固定及VSD技术治疗重度开放性胫腓骨骨折伴皮肤软组织缺损

外固定支架结合有限内固定及VSD技术治疗重度开放性胫腓骨骨折伴皮肤软组织缺损

曾水平郭建中宋卫平王勇朱令孝罗军

曾水平郭建中宋卫平王勇朱令孝罗军(吉安市中心人民医院骨科江西吉安343000)

【中图分类号】R18【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0112-02

【摘要】目的探讨外固定支架结合有限内固定及封闭负压引流技术（VSD技术VacuumSealingDraina）治疗重度开放性胫腓骨骨折伴皮肤软组织缺损的临床疗效。方法对22例重度开放性胫腓骨骨折采用外固定支架结合有限内固定进行复位固定，创面使用VSD技术，7-10d后行二期清创修复创面手术。结果随访8-36个月，所有创面二期术后均完全愈合，20例骨折一期愈合，1例延迟愈合，1例不愈合，行再植骨术后12个月骨性愈合。结论外固定支架结合有限内固定及VSD技术治疗重度开放性胫腓骨骨折伴皮肤软组织缺损安全可靠、操作简单，有利于骨折的愈合及患肢功能的恢复。VSD技术，持续负压状态刺激毛细血管增生，促进内芽组织生长，引流通畅，防止感染。

随着工业、交通运输业及建筑业的快速发展，高能量的损伤越来越多，创伤结果也越来越严重。开放性胫腓骨骨折临床较为常见，且严重程度高，常伴有皮肤软组织缺损，甚至血管神经损伤。自2005年2月～2009年9月，笔者采用外固定支架结合有限内固定及封闭负压引流技术（VSD技术）治疗重度开放性胫腓骨骨折伴皮肤软组织缺损22例，取得良好效果。现报告如下。

1.1一般资料本组22例，男性18例，女性4例，年龄18－62岁，平均36岁。受伤原因：车祸伤15例，重物砸伤5例，机器轧伤2例。按Gustilo分型：ⅢA型3例，ⅢB型17例，ⅢC型2例。皮肤缺损面积5×4cm～18×8cm。VSD器材为武汉市维斯第医用科技有限公司生产。

1.2治疗方法采用腰麻或连续硬膜外麻醉，先行常规清创术，清除污染严重及失活组织。直视下结合C型臂X线机透视牵引整复，离骨折断端4cm于胫骨前内侧钻孔置钉，安上碳素棒、旋紧万向螺丝固定。碎骨块予以复位，根据骨块情况，可选择螺钉、钢丝，克氏针及可吸收骨科缝线辅助固定。合并血管神经损伤者，根据术前的判断，决定血管神经的探查，松解减压，直接缝合或取健侧大隐静脉和（或）腓肠神经移植。本组创面污染较重，均先采用VSD技术封闭创面，术后48小时内持续负压吸引，48小时后采用吸5分钟停2分钟的间断吸引，负压为125mmHg～450mmHg（0.017Mpa～0.060Mpa）。观察患者全身情况，局部创面引流情况和肢体未梢循环情况。根据细菌培养和药敏试验选择抗生素。术后7-10d拆除VSD，根据创面情况采用植皮或相应皮瓣覆盖创面。

2结果

创面引流通畅，组织坏死无增加，肉芽组织生长良好。无一例发生感染，二期修复的创面愈合良好。所有患者随防8-36个月。骨折复位满意，未发生成角及旋转移位情况。20例骨折一期愈合，1例延迟愈合，1例不愈合。不愈合患者经取自体髂骨植骨后愈合。膝关节活动度屈超过120度伸0度，踝关节活动度屈超过30度伸超过15度，肢体功能恢复满意。

3讨论

重度开放性胫腓骨骨折多见于交通和工伤事故中，常伴有大面积皮肤挫伤撕脱，肌肉挫伤，骨外露，甚至骨缺损，治疗难度大，易出现骨不连及感染等并发症，文献中报道感染率为15%～31%[1]。治疗上要兼顾骨折的复位固定，软组织的处理，感染防治，邻近关节早期活动等多个方面，以恢复小腿负重功能。外固定支架结合有限内固定可以快速恢复患肢力线，达到多点固定，使断端足够的稳定。不会增加骨膜剥离和软组织损伤，不损伤骨折端血供，符合BO原则，有利于骨折的愈合。固定简单可靠，便于早期功能活动，同时缩短了手术时间，降低了感染率，有利于感肢的恢复。

VSD技术是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，相对于现有各种外科引流技术而言是一种革命性的进展。该技术于1992年由德国ULM大学创伤外科Fleischmann博士所首创[2]，最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面。1994年，裘华德教授等在国内率先引进这一新型引流技术。经过近十几年的临床应用和发展，VSD技术已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式[3]。其促进创面愈合的作用机理有以下几个方面：

①增加创面血液供应，改善创面微循环，促进肉芽组织生长。②减轻创周水肿，降低血管通透性。③增加周围神经未梢在创面中分泌的神经肽类SP和P物质等[4]。④调节慢性创面中明胶酶的活性[5]，抑制胶原和明胶的降解，促进慢性创面的愈合。VSD技术可以使创面完全封闭，负压引流通畅，不易发生感染、软组织修复快，有利于骨痂生长和骨折愈合，骨不愈合等并发症发生率大大降低。VSD技术覆盖创面后，二期修复创面比较容易，有充分的时间作准备，植皮或各种皮瓣容易成功。还可保持二期手术前不需要更换敷料，大大减轻患者的痛苦和医护人员的工作负担。

笔者体会到使用该方法治疗时需注意的问题：①清创要彻底，失活组织和严重污染组织要清除干净。术中尽量减少骨膜的剥离，减少对软组织的损伤，以利软组织及骨折的愈合。②外固定是弹性固定，骨折断端属于相对稳定，骨折存在再移位可能，因此要注意外固定支架与骨面之内的距离尽可能小，但要留足3cm距离，以便VSD材料的使用和密封。③应避免出管的方向靠近固定钉而造成系膜困难，密封时，应先密封其它部位，最后密封固定钉。固定钉的密封，一般采用“对贴法”，就是剪大小适当的两块半透膜，从固定钉根部两边，相向对贴，以达到密封的要求。如外支架的连杆低于VSD材料3cm，那就只有用半透膜将整个外支架全部密封起来。④注意VSD术后一系列的护理，要保持引流通畅，密切观察引流物的性状，判断是否有感染，若出现感染，则改为封闭冲洗负压引流，冲洗液内可加入抗生素如庆大霉素等。⑤外固定支架螺钉钉眼局部滴入75%酒精，以防钉道感染。

参考文献

[1]SirkinM,SandersR,Thetreatmentofpilonfractures.OrthopClinNorthAm,2001,32(1):91.

[2]FleischmannW,LangE,RussM,etal.Treatmentofinfectionbyvacuumsealing.Unfallchirung,1997,100(4):301.

[3]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[4]汤苏阳，李春伶，董继红，等.封闭负压引流对创伤愈合中周围神经未梢分泌的P物质及表皮生长因子表达的影响[J]。中国临床康复，2004,8(32):7171—7173.

[5]李金清，陈绍宗，李学拥，等.封闭负压引流技术对加速慢性创面愈合的机制[J].中国临床康复，2002,6(4):520—521.