胸腔镜左肺上叶楔形切除术后1例自发性食管破裂患者的护理体会

胸腔镜左肺上叶楔形切除术后1例自发性食管破裂患者的护理体会

周申杰苏云艳熊剑秋

（南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科江苏南京210008）

【摘要】目的：探讨胸腔镜左肺上叶楔形切除术后并发自发性食管破裂患者的护理。方法：我科收治一例左肺叶结节患者，完善术前检查后在全麻下行“胸腔镜左肺上叶楔形切除术”，术后12h患者在剧烈呕吐后发生自发性食管破裂。患者因感染严重采取保守治疗，密切监测病情变化、加强各引流管的护理、做好营养支持、预防肺部并发症。结果：患者于术后55日康复出院，可进半流饮食。结论：自发性食管破裂病情凶险，胸腔镜肺楔形切除术后发生少见，及早发现、诊治以及呼吸道的护理、感染的控制、管道的护理、营养支持、心理干预是患者康复的关键。

【关键词】左肺上叶楔形切除术；自发性食管破裂；护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2019）09-0244-02

自发性食管破裂(spontaneousesophagealrupture，SER)指非外伤引起的食管壁全层的破裂，较为少见的急性胸部疾患[1]，本病最先由荷兰医师HermannBoerhaave在1724年报道，又称布尔哈夫综合征(Boerhaavesyndrome)。该病多由呕吐引起，当呕吐时，环咽肌没有及时松弛，导致食管内压迅速升高，可以达到200mmHg以上，导致食管破裂的发生[2]。我科收治一名左肺叶结节患者，完善术前检查后在全麻下行“胸腔镜左肺上叶楔形切除术”，术后12h患者在剧烈呕吐后发生自发性食管破裂。患者因感染严重采取保守治疗，在经过完善的呼吸道的护理、感染的控制、管道的护理、营养支持、心理干预后，患者康复出院，先将该病例报告如下

1.病例简介

患者女性，61岁，因“体检发现左肺结节1年”入院，CT提示左肺上叶膜玻璃结节，大小约0.6cm。完善检查后在全麻下行胸腔镜下左肺上叶楔形切除术，手术过程顺利，术中快速诊断左上肺原位腺癌。术后予抗感染、止痛、护胃、营养支持治疗。患者于术后12小时出现剧烈呕吐伴胸闷症状，行胸腔穿刺置管术，引出大量浑浊液体，气体，伴食物残渣，诊断为自发性食管破裂，立即禁食禁水。患者因胸闷、气喘、血氧饱和度维持在85～92%，转入监护室行无创通气，两日后症状缓解转回普通病房。医生在内镜下放置鼻胃肠三腔管、经鼻瘘口引流管，在局麻下放置纵隔引流管，胸腔引流管，进行冲洗与引流，每日肠内营养进行营养支持，在医护精心的治疗与护理下患者在发生自发性食管破裂后第53日行消化道造影示破裂口愈合，于第55日康复出院。

2.护理

2.1呼吸道管理

密切观察患者呼吸频率、节律，护士每班听诊呼吸音，监测血氧饱和度，观察有无缺氧。协助患者取半卧位，Q2H予患者拍背体疗，指导并鼓励患者进行深呼吸、有效咳嗽，指导患者进行吹气球训练。遵医嘱予患者雾化吸入BID。患者在发生自发性食管破裂后出现胸闷、呼吸困难，储氧面罩8L/分持续吸入，经拍背体疗及有效咳嗽后，症状未缓解，血氧饱和度维持在85%-92%，转入心胸外科监护室行无创正压通气治疗后，血氧饱和度维持在96～99%。

2.2感染控制

患者胸腔及纵隔均有不同程度的污染，不及时处理则会出现感染性中毒、休克，甚至导致死亡。患者发生食管破裂后一周内血白细胞由11.2×109/L升高至17.3×109/L，抗生素由五水头孢唑林钠2gbid升级为亚胺培南西司他丁钠1gbid与头孢哌酮钠舒巴坦钠3gbid联用。在使用药物外，医护人员接触患者前后严格执行手卫生；护士更换胸腔引流瓶内生理盐水、更换胸腔引流瓶、引流袋时严格执行无菌操作；每日开窗通风两次；限制探陪人员；在两周后患者血白细胞降至6.3×109/L，感染控制有效。

2.3管道护理

2.3.1经鼻瘘口引流管的护理食管破裂后食物残渣经破口流入胸腔，形成脓腔，此管的主要作用是对脓腔内的脓液及消化液进行冲洗、引流，让脓腔变为窦道，使周围组织贴附，纤维组织增生闭合破口[3]。妥善固定引流管，使用蝶翼胶布固定于患者的鼻尖与面颊，加用透明敷料外贴加固，指导患者在睡觉时佩戴乒乓球手套，预防非计划拔管。遵医嘱每日两次予生理盐水250ml进行冲洗。经过连续的冲洗，引流液由灰暗的浑浊液体变清，每3d退管1cm，直至引流管完全退入食管腔内，引流液显著增加为消化液时，即拔除瘘口引流管。

2.3.2三腔喂养管护理患者因胃肠减压及营养支持需要，医生在内镜下为其经鼻放置了三腔喂养管。三腔喂养管结构包括喂养腔、吸引腔和压力调节腔，每腔贴上醒目标识，每班交接。喂养腔末端至空肠，内管径1.9mm，较一般胃管细，容易阻塞，为了避免堵管：（1）在使用肠内营养的过程中；（2）2009年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）的指南推荐，使用营养液前后用30ml温开水冲管。输注过程中每4h使用可乐20ml进行脉冲式冲管[4]；（3）喂养管是实施肠内营养的重要途径，一般不作为常规给药途径[5]；（4）禁止在营养液中加入任何药物。吸引腔进行胃肠减压时，保持管道通畅，减少消化液对食管破口的刺激。观察引流液的颜色、性状、量，做好记录。并且密切观察管道与皮肤接触的地方，防止压疮形成。每日用湿棉签清洁患者鼻腔，促进舒适感。

2.3.3胸腔引流管严格检查胸腔引流管各衔接处是否密封，以免漏气及滑脱。保持引流通畅，协助取半坐卧位以利于引流，观察胸腔引流管周围有无漏气、皮下气肿。鼓励患者咳嗽及深呼吸，使胸腔内的食物残渣、脓液排出，促进肺复张。

2.3.4纵隔引流管的护理因严重的纵隔感染，医生在局麻下为患者放置了纵隔引流管，连接负压吸引球。保持管道通畅，维持有效的负压。观察引流液的颜色、性状、量、气味，做好记录，出现异常及时汇报医生。

2.4营养支持

自发性食管破裂患者禁食时间长，加之感染、高热、能量消耗大、蛋白质分解代谢紊乱、负氮平衡严重等需营养支持。肠内营养（EN）在病人尚有肠功能时应是首选[6]，其更符合生理状态，可以维持肠黏膜细胞的正常结构，保护肠道屏障功能，并且无严重代谢并发症。该患者第一天经三腔喂养管的喂养腔输注5%葡萄糖氯化钠500ml，次日起给予肠内营养液进行输注（肠内营养混悬液康全力1500kcal），使用肠内营养泵进行匀速输注，速度从20ml/h起，逐渐增加到100～120ml/h，使用加热器使营养液温度维持在38～40℃。使用肠内营养过程中，指导患者取半卧位，滴入停止后30min仍保持床头抬高，预防返流与误吸[7]。观察患者有无腹胀、腹泻等并发症。

2.5心理干预

患者行肺楔形切除术，原本数日即可出院，突发自发性食管破裂，病情重，病程长，花费大，患者及家属都承受了非常大的精神压力。有研究表明，心理干预作为一种非药物治疗的重要护理手段，可以有效调动患者的主观能动性，帮助患者保持最佳的心理状态[8]。护士耐心倾听患者主诉，多与患者及家属交流沟通，以同理心去感受患者，有助于增强患者的信心，也可提高患者对于治疗和护理的依从性。

3.讨论

自发性食管破裂是一种临床罕见、病情危重的疾病，发病后早期发现、早诊断是治疗的关键。经过对该患者的护理，我们认识到了常规手术后的护胃止吐也不容忽视。对于保守治疗患者，我们在护理中加强呼吸道的管理、合理有效的控制感染、做好各管道的护理和营养支持、保持良好心态、精心施护，可以明显的减轻患者的痛苦，改善预后。

【参考文献】

[1]KundraM,YousafS,MaqboolS,MahajanPV.Boerhaavesyndrome--unusualcauseofchestpain.PediatrEmergCare2007;23:489-491.?

[2]L.Sulpice,S.Dileon,M.Rayar,B.Badic,K.Boudjema,J.P.Bail,B.Meunier.ConservativesurgicalmanagementofBoerhaave'ssyndrome:Experienceoftwotertiaryreferralcenters[J].InternationalJournalofSurgery,2013,11(1).

[3]刘腊根，周志燕.31例经瘘口置管引流治疗胸内食管-胃吻合口瘘的护理[J].中华护理杂志，2011，46(07):715-716.

[4]王小玲，蒋雪妹，戴垚.鼻肠管的运用及护理研究进展[J].中华护理杂志，2014，49(12):1506-1510.

[5]景峰，钟鸣，夏怡，陈尔真.三腔鼻空肠喂养管在重症急性胰腺炎病人肠内营养中的应用和护理[J].肠外与肠内营养，2011，18(04):251-252.

[6]黎介寿.首选肠内营养的合理性[J].肠外与肠内营养，2013，20(06):321-323

[7]王晓莉，徐秀群，徐颖颖.食管癌患者术后早期肠内营养的护理干预[J].江苏医药，2014，40(21):2662-2663.

[8]黄红霞，吕爱琳，徐小斐.围手术期心理干预对胃癌患者负性情绪及睡眠质量的影响分析[J].中国地方病防治杂志，2016，31(07):807.