1例鱼刺致主动脉弓假性动脉瘤并发上消化道大出血的护理

1例鱼刺致主动脉弓假性动脉瘤并发上消化道大出血的护理

黄科儿郑松（通信作者）

黄科儿郑松（通信作者）

（1.浙江大学医学院附属第二医院滨江综合ICU310009;2.杭州市第一人民医院310006）

【摘要】主动脉假性动脉瘤是是指因创伤等因素引起的动脉壁全层破裂出血，被周围组织包裹形成血肿，临床上表现为局部疼痛、波动性包块及局部压迫症状的一种疾病。本例患者因鱼刺卡伤咽喉部，后出现持续高热随即出现消化道大出血，急诊行“主动脉假性动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术”术后康复出院，6月后再次出现消化道大出血，进过积极抢救后现已再次康复出院。

【关键词】假性动脉瘤消化道出血护理

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）35-0273-02

主动脉假性动脉瘤是是指因创伤等因素引起的动脉壁全层破裂出血，被周围组织包裹形成血肿，临床上表现为局部疼痛、波动性包块及局部压迫症状的一种疾病。近年来随着动脉内治疗的发展，动脉穿刺处假性动脉瘤发生率亦有增加。假性动脉瘤大多继发血管损伤如外伤、刀刺伤、手术创伤、胰腺炎后并发症、动脉粥样硬化等，由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿，血肿机化形成外壁，血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，称为假性动脉瘤。与之相对应的真性动脉瘤，区别在于真性动脉瘤瘤体有动脉壁的中层及外层。现将我科一例鱼刺致主动脉弓假性动脉瘤并发消化道大出血的病例汇报如下：

病例汇报：

患者、女性，一周前吃鱼时不慎被鱼刺卡伤咽喉部于2013年12月2日，当时即感咽喉部疼痛，无呕血及咯血，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无头晕乏力，当时无畏寒、发热，第二天在当地医院检查，咽喉部未见异物，未予特殊处理。当咽部不适症状持续存在，3天前开始出现发热，夜间发热为主，最高体温39度左右，予抗感染治疗（具体用药不详），未见好转，并出现频发呕鲜血约500ml，非喷射性，无明显血凝块，伴昏厥，急转至我院急诊室进一步治疗(见图1)。经多科会诊：考虑“主动脉弓假性动脉瘤，上消化道出血，食管异物，食管破裂，纵膈感染”，患者病情危重，急诊(见图2)，手术顺利，术后收住本科继续治疗，后痊愈出院(见图3)。2014年6月18日患者在无明显诱因下再次出现呕血，量多约350ml，再次收治本科治疗。患者近2周来有进食吞咽梗塞感及胸骨后疼痛感，请消化科医师行床旁胃

图1术前情况图2术中情况图3术后胸主动脉CTA

镜检查，提示胃底胃体胃窦可见陈旧性血块，十二指肠球部未见明显出血灶，距门齿22cm食管壁可见一占位，表明溃疡、糜烂伴出血。因当时病情危重，继续观察，后自行缓解。

护理：

1、急性上消化道大出血的急救及护理

1.1急救出现大量呕血时，护士立即嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，立即清除呼吸道内血凝块，保持呼吸道通畅，以免发生窒息。迅速建立至少两条静脉液路，做好交叉配血，根据医嘱快速补充血容量、使用止血剂及其他药物，同时备红细胞。嘱患者禁食，给予吸氧保暖并做好心理护理，遵医嘱注射镇静药物，以减轻患者的焦虑、恐惧心理。

1.2严密观察患者周围循环状态护士严密监测患者生命体征，如血压、心率、呼吸、神志、尿量、SPO2的变化、呕吐、便血的量、发生的时间及次数，准确记录出入量。评估患者意识，大声呼叫观察呼吸。患者呼吸微弱，立即予床边气管插管，听诊双肺呼吸音对称。妥善固定气管插管。每小时记录患者呕血及便血的量及色。尤其应重点观察血压和心率这两个反映机体周围循环状态的关键指标，以判断治疗的效果和病情的严重程度。周围循环衰竭是急性大出血导致死亡的直接原因。护士密切配合医生做好抗休克，保证各种补充血容量的措施得到及时准确的落实。该患者在消化道大出血时，出现了心率下降，查看电极黏贴完好，遵医嘱立即予肾上腺素1mg静推，并与胸外心脏按压，每三分钟给予1mg肾上腺素，十三分钟后患者恢复窦心心律。

1.3有效止血止血药物的应用：根据医嘱应用止血药物，如静脉注射止血敏、洛赛克和立止血、H2受体拮抗剂、垂体后叶素以及生长抑素等，由胃管内注入加入肾上腺素针16mg加冰盐水400ml。

2、心理护理：患者由于胸痛及病情凶险，产生恐惧心理，导致患者体内的儿茶酚胺分泌增多，血压升高，心率加快。对患者进行心理护理时，医护人员应保持认真而亲切的态度，首先理解患者的感受，并对患者的病情表示关注。还可简单介绍患者所用仪器的作用，使其熟悉自己所处的新环境。与患者沟通时，避免用“你不能起床大小便，否则你的血管会破裂”“你翻身不能太快，否则你的病情会加重”等言语恐吓患者，可认真但不失轻松地告知患者，“你最好在床上大便，不要用力，排便不畅用开塞露帮助你大便”“翻身时动作慢一点，这样对你的病情有好处”，让患者了解自己严重的病情，使其愿意配合各种医疗护理措施的实施[1]。患者住院期间，应根据疾病的不同阶段、患者的精神状态及认知能力做好知识宣教工作。

3、严格控制血压：主动脉弓假性动脉瘤患者，必须严格控制血压，将收缩压控制在100-120mmHg，平均动脉压在60-75mmHg。遵嘱安静休息，必要时使用降压药，密切监测血压变化，有条件进行有创血压连续监测[2]。

4、病情观察：定时监测患者生命体征。特别是体温监测，每4h监测体温1次，根据体温变化给予对症处理，严格记录出入量，如液体种类、入量、尿量、胸腔积液量、胃肠减压量等，根据出入量及时调整治疗与护理。

5、三腔二囊管压迫止血的护理插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志。插管后要保持胃气囊压力为50～70himHg，食管气囊压力为35—45mmHg，密切观察引流液的颜色和量，置管24h后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施[3]。

5、管道管理：善固定各种管道，保持各管道引流通畅，防止脱管，并做好相应护理。①胸腔引流管要防止受压、扭曲，保持引流通畅，观察并记录引流液的量、颜色及性状，发现异常及时通知医生。②胃肠减压期间，保证有效负压，注意胃液引流情况。③空肠造瘘管要妥善固定，注入营养液时注意营养液的量、温度和间隔时间，注入后要用少量温开水冲洗导管。④引流瓶、负压袋等应定时更换引流液应及时倾倒。

6、呼吸道护理：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，必要时协助患者翻身，使用叩背仪，每日雾化吸入2次。

7、加强营养：由于患者进食时容易呛咳，使患者对进食产生恐惧，护理人员应遵医嘱给予偏凉的流质，少食多餐，患者仍产生呛咳时，应立即告知医生，以免误吸。有研究显示，早期给予肠内营养已经成为重症患者营养支持治疗的首选方案，多个临床营养支持知道也推荐该方法[4]。本例患者术后置入鼻肠营养管，第一天，将5%葡萄糖溶液250ml经鼻肠营养管内缓慢输注，此后能量密度从2.09Kl/ml开始，逐渐增至4.18Kl/m或更高。输注量亦应逐日增加，由500ml/d逐渐增至1500~1700ml/d。同时减少肠外营养输入量。控制输液速度，从20ml/h开始，视患者适应程度，可加至80~100ml/h。输注过程中还应注意观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻、过敏症状。间隔间期可给等量开水，如无不适，逐渐过渡到无渣半流质、半流质到普食。每日增加饮食次数，防止进食过快及过量。

本例患者主动脉弓假性动脉瘤并发上消化道大出血是由于食道异物所致，病情凶险，发展快，护理人员必须密切监测生命体征变化，床边备急救物品及药品。积极听取患者主诉，必要时进行电子胃镜检查，查找出血位置。上消化道出血最主要的临床表现是呕、便血，严重者出现循环衰竭、危及患者生命。科学化、专业化、规范化的临床护理是保证上消化道出血患者救治成功的关键因素之一，通过精心细致的护理，可以有效提高患者上消化道大出血抢救的成功率、降低急性上消化道出血的并发症风险，提高患者的生活质量，改善患者的预后[5]。

参考文献

[1]吴茵汪小华朱雅萍等急性主动脉夹层患者控制血压的护理[J]护士进修杂志，2009.24（8）：704-705

[2]AnkelF．Aorticdissection[A]．MarxJ．editors．Rosen’se—mergencymedicine[M]．5thed．St．Imuis，Mo：Mosby．2003：1171-1176．

[3]叶任高，陆再英．内科学．人民卫生出版社，2005：480-482．

[4]吴宗键.肠外与肠内联合营养支持是营养支持治疗的发展方向.上海医药，2010，31（6）：253

[5]孙桂华等.52例急性上消化道出血患者急救与护理体会[J]中国实用医药2014，3（9）：231-232