全科医生实现社区高血压患者自我管理的过程及体会

全科医生实现社区高血压患者自我管理的过程及体会

曹惠娥

曹惠娥

（浙江省嘉兴市南湖区新嘉街道社区卫生服务中心314000）

【摘要】目的：北京路社区3294名社区居民中筛选出409名高血压患者。目的：实现高血压患者的自我管理，减少高血压并发症。方法：通过发现血压异常患者，筛选出高血压患者，评估、分级管理，划分小组、设立以小组长为核心的高血压俱乐部，定期组织活动、健康宣教，交流体会。结果：提高健康意识、实现高血压患者的自我管理。

【关键词】高血压患者自我管理过程体会

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）21-0016-02

高血压是我国患病率最高的慢性病，根据2012年中国心血管病报告显示，目前我国高血压人数达2.7亿，每三个成人中就有一人患高血压。高血压已成为重要公共卫生问题。高血压也是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要危险因素，心脑血管病死亡居我国居民死亡原因的首位，已成为威胁我国居民健康的重大疾病[1]。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关。高血压是可控制的，大多数患者需要长期治疗，患者的自我管理行为是治疗的基础和关键[2]。因此，如何加强原发性高血压患者自我管理行为教育，提高患者自我管理水平，可减少心血管事件的发生。是当前社区医生刻不容缓的职责。

1.具体方法：

1.1筛选

1.1.1从北京路社区3294名居民中发现血压异常患者。利用街道社区卫生服中心承担着每年一次的合作医疗健康体检、退休工人健康体检，妇女病普查、两癌筛查等，发现高血压及血压异常者；门诊诊疗期间发现的高血压患者及血压异常者；经常参与社区活动如党员活动、便民活动等为居民提供更多的测血压机会，以发现的高血压患者及血压异常者；不定期的在该社区人员较集中的地方，如老年活动室、菜市场周围设摊，发现的高血压患者及血压异常者。其他还有因上级医院住院治疗而下转的脑梗病人，大多数为高血压的并发症病人。

1.1.2确定高血压患者数。原有高血压及正在服药的病人纳入高血压管理，对于通过各种途径发现血压异常的病人，明确是否真的有高血压[3]，非同一日三次测血压有两次超过140/90mmhg，排除继发性高血压患者，纳入高血压管理，共排查出409名高血压患者。

1.2临床评估资料采集。排除继发性高血压,明确患者血压水平分级,明确有无其他心血管病危险因素,包括体重指数、腹围、家族史、吸烟、饮酒、高盐、体力活动、血脂、血糖。明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病,确定危险分层。

1.3规范管理。综合筛选和评估结果，给予高血压患者予分级管理，根据高血压的级别及危险分层情况，分为一级管理、二级管理、三级管理。

1.4创建高血压俱乐部。以楼道为范围，一般两栋楼有15-25个高血压患者。设立一个高血压俱乐部，选出或由患者共同推荐一名热心于公益事业、管理能力比较强、有爱心的高血压患者（志愿者）为俱乐部的小组长。每个高血压患者知道自己的社区医生，也知道自己组的组员和组长，有利于联系相互熟悉。共产生20个高血压俱乐部。

1.5实现高血压患者的自我管理。每个患者均发放一本高血压自测记录本和自编的高血压健康教育手册，内容涵盖了患者每天测血压的数据记录；高血压基础知识，如高血压的诊断标准、高血压的危险因素、常见并发症等；急性心梗、脑卒中的表现，上医院急救前的注意事项；生活方式干预，包括合理饮食、积极控制体质量、戒烟、限酒；正确服药；运动的种类与方法、注意事项；心理调节；常见认识误区等。针对每一部分内容配合适当的问题，让患者在评估自身状况的基础上和医护人员共同制定目标。患者和小组长均为高血压患者，平时交流较多，我们给予每个小组长配备一台血压计并教会小组长测血压，小组长随时可根据患者要求给予测血压，鼓励患者在家自测血压。小组长在实行管理中遇到不能解决的情况直接联系全科医生。全科医生会每周定期在社区中开放全科医生工作室，给予患者测血压并回答患者各种健康问题。每半个月一次患者之间的交流活动。每一个月一次的健康讲座。均有小组长牵头，全科医生主持。

1.6健康宣教。输送高血压等慢性病知识，讲解高血压自我管理的意义和基本要求、自我效能增强策略的基本技能；高血压相关基础知识、饮食、运动、坚持服药的重要性；指导患者正确监测及记录血压；言语劝说和支持患者采取健康的生活方式，遵医嘱服药。对于患者在实际疾病管理中出现的问题和困惑给予解答，并在小组内展开讨论，小组成员相互支持，增强患者管理疾病的信心，强调患者自我管理疾病的重要性。要求根据自身问题寻找合适的解决方法，必须让患者明白，自己才是管理自身健康问题的专家，全科医生在整个教育过程中起到传授知识、正确引导和控制方向的作用以及健康教育、行为指导后的效果评估[4]。

2.体会

通过设立高血压俱乐部，高血压患者之间的交流增多，让高血压患者自己主动管理自己的血压，在交流中逐渐认识血压控制的重要性，医院高血压患者自我管理健康教育模式，医生是开展自我管理教育的主力军，医生掌握专业的医疗保健知识，在患者面前有很高的权威性。陈小凤[5]调查显示，高血压知识65%来源于医生。Nash[6]等调查结果显示，66.8%的患者认为来自医生的健康信息最可靠。让高血压患者了解高血压，掌握正确的高血压防治知识，同时一种慢性疾病是与大家长期的不良生活环境和习惯造成，对于这些疾病很大一部分可以通过生活方式地改变而减少发病率；即使发病，只靠药物治疗是远远不够的，药物可以治疗缓解症状，而不良的生活环境和习惯又加重了疾病的症状，如此往复做了好多的无用功。健康教育作为目前一种普遍、有计划、有目的地教育活动不仅是高血压患者管理，对全民的健康意识提高也起着不可忽视的作用。

3.讨论

高血压自我管理小组投入小，效果突出，让每个高血压成员掌握更多的高血压防治知识和技能，进一步认识自身问题所在。在俱乐部中，高血压患者、小组长、患者之间组成一个密切联系的整体。（１）患者作为高血压防治的对象，鼓励其积极参与以及自我管理是重点任务。（２）在治疗中，全科医生是治疗高血压患者的守门人、主导者，必须认真对待病情，严格根据患者身体情况进行治疗。（３）小组长在整个治疗中起到协同作用，是持续高血压管理流程开展下去的重要人员。健康教育在细节上影响和改变着人们的不良生活习惯，引导人们进行有益于身体健康的活动，使疗效发挥最大用处，使健康人避免慢性疾病的困扰，对慢性病的临床治疗起到增效作用。当代医疗强调的慢性病多预防、早发现、快治疗的理念，与健康教育相结合，可明显帮助患者提高对自己的居家保健能力，通过调整生活方式，提高生活质量。在间接层面生来说，社区健康教育可在一定程度上缓解“看病难”的问题。在慢性病的日常预防和管理中，需要认识到这是一项旷持久的战斗，是一项长期性的艰巨任务，需要一套有效的、严谨的长效的干预制度做保障，通过政府、上级医院、科研机构与基层医务工作者的付出与支持，切实做好慢性病管理工作，为提高居民生活质量尽大家应尽的责任，通过长效制度化的健康保健教育，提高居民的防病意识，最终促进社区的和谐发展。实现高血压患者的自我管理，发挥群众的主观能动性，更好的做好慢病工作。

参考文献

[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2009年基层版）[J].中华高血压杂志，2010，18（1）：11-30.

[2]王敬丽，杨柯君，傅东波，等.高血压自我管理项目对自我效能的效果评价[J].中国全科医学，2006，9（1）：35-36.

[3]内科学第七版钟南山陆再英

[4]李艳红.张振香.李平.张秋实.林蓓蕾.郑蔚.李俊玲.陈颖.徐燕茹增强自我效能干预对中年高血压患者自我管理能力的效果评价[期刊论文]-中国全科医学2013(5)

[5]吕姿之．健康教育与健康促进［M］．北京：医科大学出版社，2011：201—001—

[6]..Nash.IS，Mosca.L，Blum.Enthal.RS.Contemporary.awareness.and.understanding.of.cholesterol.as.a.risk.factor.Resu.Its.of.an.American.Heart.Association.National.Survey[J].Source.Archives.of.Internal.Medicine，2003，163（13）：1597-1600.