超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉

超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉

易勇陈述梅杨世红张芳芳程方代述明

（1渠县人民医院麻醉科四川渠县635200）

（2渠县人民医院功能科四川渠县635200）

【摘要】目的：对照研究，对比传统麻醉、超声引导下麻醉的效果，分析超声引导的利弊。方法：从2015年5月筛选患者，以手外科收治的择期或急诊手术患者入组，截至2016年12月，入组患者200例，采用随机数字表达法分组，传统组、超声组各100例，分别采用传统的手法解剖定位麻醉以及超声引导下麻醉，对比阻滞与麻醉效果、并发症发生情况。结果：超声组感觉阻滞起效时间、阻滞完成时间低于传统组，超声组超声组镇痛持续时间、阻滞效果Ⅰ级比重高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。超声组与传统组麻醉满意度分级对比差、优率、优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。传统组出现1例刺破血管。结论：超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉相较于传统的麻醉方法，有助于加速阻滞起效速度，提高阻滞效果，但不会影响麻醉效果评价。

【关键词】臂丛神经；阻滞麻醉；肌间沟；超声引导

【中图分类号】R614.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）08-0080-02

臂丛神经主支配手臂运动和绝大部分感觉，阻滞麻醉该神经，是开展肩、手等部手术的首选方法[1]。超声是神经阻滞定位重要技术，可观察入路路径，评价药液扩散、分布情况，理论上可降低并发症发生风险，提高麻醉的效果。但需注意的是，经验丰富的医师采用传统的人工定位，也往往能够达到理想的麻醉效果。本次研究采用对比研究，以2015年5月-16年12月，对照研究，对比传统麻醉、超声引导下麻醉的效果，分析超声引导的利弊。

1.资料及方法

1.1一般资料

从2015年5月筛选患者，以手外科收治的择期或急诊手术患者入组。

纳入标准：

（1）采用肌间沟入路臂丛神经阻滞下手术；（2）初次手术；（3）患者认识、精神正常；（4）患者知情同意。

排除标准：

（1）拒绝参与研究；（2）有原发性手术侧上肢感觉、运动功能障碍；（3）酗酒、吸毒者；（4）存在麻醉药物禁忌症；（5）合并神经性病变；（6）合并其他部位创伤，联合手术；（7）颈部畸形；（8）手术部分皮肤损失；（9）肝肾功能障碍。

截至2016年12月，入组患者200例，其中男143例、女57例，均为手外伤患者，其中粉碎性骨折67例。年龄18～78岁，平均（36.1±10.4）岁。采用随机数字表达法分组，传统组、超声组各100例，两组对象年龄、性别、伤情差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1传统组采用手法解剖定位，所有医师都要有100例以上的手术经验。诱导麻醉，头转对侧45°，肩部垫一枕头。阻滞麻醉药物，1%利多卡因复合0.375%罗哌卡因。先让患者抬头，先露出胸锁乳突出肌的锁骨头，后缘平环状软骨处触及前斜角肌肌腹、中斜角肌，两肌肉间即为肌间沟。手指划入肌间沟，在该点垂直刺入皮肤，尾侧、内、后进针，直至上肢出现异感或触及脊椎横突为止，回抽无血、脑脊液，注入罗哌卡因0.5ml/kg。

1.2.1超声组患者去枕平卧，头偏对侧，探头置于锁骨上缘约2cm，通过超声观察成像部位的臂丛神经及其周围血管，沿着胸锁乳突肌外侧缘肌间沟连续扫查，显示臂丛上中下干最清晰位置，体表定位，通过2个及以上定位点，确认入针位置。碘伏消毒，超声引导下，针尖略偏向中线方向经中斜角肌进入中干背侧、下干腹侧之间的区域，回抽无血无气体后，注射0.5ml/kg,每注射5ml，回抽1次，直至局麻药物在中、下干间隙被液性暗区充填，下干被环形液性暗区包绕。

1.3观察指标

麻醉阻滞效果时间指标，包括感觉阻滞起效时间、阻滞完成时间、镇痛持续时间。阻滞效果、麻醉临床满意度。同时统计手术期间，麻醉相关并发症发生情况。

1.4统计学处理

采用WPS表格记录数据，采用SPSS20.0软件进行统计学计算，采用（x-±s）反映计量资料，服从正态分布采用t检验进行组间比较，采用n或%反映计数资料，采用检验χ2或Fisher精确性检验进行组间比较，分级指标对比采用秩和检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1阻滞麻醉效果时间指标

超声组感觉阻滞起效时间、阻滞完成时间低于传统组，超声组镇痛持续时间高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。超见表1。

注：与超声组相比，*P＜0.05。

3.讨论

臂丛神经由C5～C8和T1脊神经前支组成，解剖学特点基本清楚，本次研究中，对照组未见麻醉失败例、阻滞Ⅲ级例，提示传统的手法解剖也能够确保基本的阻滞、麻醉效果。这与本次研究为对照研究，医师经验都比较丰富有关[2]。

但需注意的是，本次研究并非盲法，麻醉研究开展盲法较困难，从既往的研究来看，手法解剖肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉失败率在1%左右。并非所有的医师都能够确保无差错，实践过程中出现定位失误并不少见，传统的手法难免会出现定位穿刺失误情况[3]。

采用超声引导下穿刺，能够实现穿刺的可视化，精准的定位神经束，成功率在99%以上。超声能够准确的显现针尖的位置，甚至判断麻醉药物的扩散情况，指导分段输注局麻药物，从而控制麻醉的阻滞效果，降低不良反应放松风险，保障麻醉的安全[4]。本次研究显示，超声组感觉阻滞起效时间、阻滞完成时间分别为（5.58±1.42）min、（10.64±2.00）min低于传统组（8.85±2.92）min、（16.58±1.84）min，观察组阻滞效果Ⅰ级比重98%高于传统组9%，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示超声引导确实有助于提高阻滞的效果。

超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉需注意以下几点，需要了解神经解剖特点，合理的利用超声切面，了解神经束及其周围结构的声响特点，准确的发现变异，掌握超声引导进针法，避免穿刺失败。患者可能因为疼痛依从性不足，影响超声成像质量，需做好定位中的安抚工作，缩短操作的时间。

综上所述：超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉相较于传统的麻醉方法，效果较好，可降低麻醉并发症，值得在临床上推广使用。

【参考文献】

[1]文四成，陈潜沛，欧阳天纬，等.不同浓度罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30(5):472-473.

[2]陈培敏.超声技术在臂丛神经阻滞应用中的临床研究[D].江苏：苏州大学，2014:11-16.

[3]岳剑宁，武百山，王琦，等.超声引导下星状神经节阻滞有效性及安全性评价[J].首都医科大学学报，2014，35(1):33-34.

[4]林胜仙，孔微微，李军，等.超声引导下腹横肌平面阻滞用于小儿下腹部手术术后镇痛有效性和安全性的Meta分析[J].中国现代医生，2016，54(14):109-118.