关于在我院开展日间手术的管理流程设计

关于在我院开展日间手术的管理流程设计

卢桂

卢桂

（中南大学公共卫生管理学院湖南长沙410013）

【摘要】日间手术凭借其快捷、方便、高效、安全的医疗服务特点近些年来在国内受到广泛关注和发展，而要确保日间手术的医疗质量和安全，必须建立规范化的日间手术管理流程，包括建立日间手术临床路径、三个准入制度、三个评估制度、四个固定团队、患者入院前宣教制度和出院后随访制度等为主的一个完善的日间手术管理系统，方能保证日间手术模式的健康、稳步发展。

【关键词】日间手术管理流程日间手术临床路径

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）06-0022-02

1.日间手术的概念和在西方国家的发展现状

国际日间手术学会(InternationalAssociationforAmbulatorySurgery,IAAS)2003年提议,将日间手术定义为:病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术,除外在医师诊所或医院开展的门诊手术［1］。日间手术在欧美国家已有30年的发展史，目前美国、英国、丹麦等国家日间手术占择期手术的60％以上[２］,欧美国家多年的日间手术发展经验总结出日间手术有缩短住院日、降低了医疗费用、医院获得性感染的机会降低、患者早期返回正常生活和工作环境中的优点。

2.日间手术在我国及我院的发展现状

随着我国的不断发展，生活节奏的不断加快，人们对快捷、方便、高效、安全的医疗服务需求越来越迫切，而因我国医疗资源配置与分布的不对称，许多优质资源普遍集中在大中型医院但未得到高效利用，造成医疗资源的相对不足和供需失衡，最终导致日益增长的医疗保健需求同紧张的医疗资源这一矛盾越来越突出，老百姓看病贵、看病难的问题越来越严重，而由于医护人员等医疗资源的有限，大幅增加床位的方法并不切实可行，因此只有从提高床位的使用率和周转率入手，而日间手术无疑是缓解这一矛盾的重要举措之一。对于医院来说，床位资源得到了有效的利用，缩短了平均住院日，减少了院内交叉感染风险；对患者而言，精简高效的日间手术流程大大缩短了就诊时间，明显减少了医疗费用的支出；对社会而言，日间手术临床路径的固定操作模式，利于药物的合理利用，减少了医疗资源的浪费，减缓巨额的医疗费用对政府和医疗保险部门的压力。因此，近些年日间手术在我国受到广泛关注和发展，上海交大仁济医院2006年8月开始日间手术管理模式，从月均200台日间手术发展至2013年月均1000余台日间手术，占全院手术病人的22%；四川大学华西医院2009年10月正式开始日间手术管理模式，日间手术量每年大幅增长，2010年月均440台增幅至2013年月均达1100台，手术类型达250余种。

湖南省长沙市医保局2013年5月拟出台日间手术医保统筹支付政策，并将我院确定为日间手术病种医保统筹支付首批试点医院，2014年2月长沙市医保局确定开展97个日间手术病种，同时正式确定我院为长沙市医保97个日间手术病种定点医疗机构，我院自2013年5月分开始进行日间手术的筹建工作，拟制定了97个日间手术病种的临床路径，2013年底获得国家卫计委2900万元日间手术的专项资金，拟定于2014年6月完成日间手术室的建设,2014年7月正式收治日间手术病人。

3.日间手术在我院开展的管理流程设计

日间手术患者在手术前后得到直接的医疗照护相对住院治疗要少，要确保其医疗质量和安全，贯穿患者整个治疗过程的规范化保障体系必不可少，建立健全适应日间手术的管理流程是重中之重。目前国内日间手术有三种管理模式：1、分散收治、分散管理，开展日间手术的科室在各自病区划出相对固定的床位用于收治日间手术患者，术前和术后的护理在病房进行，手术在住院部手术室进行，日间手术患者由各科室分散管理；2、统一收治、分散管理，在住院部开设专门用来收治日间手术患者的病区，有专门的护理组负责术前、术后护理，手术患者由各自的专科医生负责，手术也在住院部手术室进行；3、统一收治、统一管理，组建专门用来做日间手术的中心，与住院部职能分开，中心有自已的手术室、病房区、综合服务区、医护人员管理区等[3]。我院基于目前的管理模式和日间手术室的布局建设，实行以第一种分散收治、分散管理模式为主，兼顾其他两种管理模式的方式，日间手术患者的手术预约、入院评估、出院评估、出院随访等由各科室分散管理，手术和术后苏醒在单独的日间手术室进行。医院制定日间手术临床路径，构建三个准入制度、三个评估标准、四个固定团队、患者入院前的宣教和患者出院后的随访等为主的日间手术管理制度，设计以病人为中心的就诊流程和转归流程，开通日间手术绿色通道，制作日间手术结构式电子病历，充分体现高质量、高效率运转带来的经济效益和社会效益。

3.1制定日间手术临床路径

医院拟定符合本院的日间手术临床路径，包括病种的适应对象、诊断依据、手术治疗方式、术前检查项目、术前评估、术中和术后用药、出院评估标准、临术路径变异情况规定及出院后随访内容等，报相关部门审批通过后执行。

3.2三个准入制度

1）手术准入制度，规定日间手术病种及各病种的纳入标准，包括麻醉方式、合并症的排除等，各个指标应尽量量化或有详细的定性标准。

2）医师准入制度，规定3年以上手术主治医生、具备良好的医德和较强的医患沟通能力方可实施日间手术。

3）患者准入制度，包括患者无明显心、肺疾病，年龄一般应在65岁以内，有畅通的通讯方式和方便的交通，有基本护理能力的家庭陪护人员等。

3.3三个评估标准

1）入院前评估，患者根据日间手术临床路径完成各项检查后，专科医生（包括麻醉医生）根据检查结果进行评估，符合日间手术纳入标准的方可进行日间手术治疗。

2）出复苏室评估，患者术后即安排在麻醉复苏室苏醒，麻醉医生和复苏室责任护士根据标准对患者进行评估，符合标准者转各专科病房恢复。

3）出院评估，专科医生和责任护士对患者按照一般情况、活动情况、恶心呕吐、出血、疼痛等五个方面对病人进行出院评估，达到出院标准的方可办理出院手续。

3.4四个固定团队

日间手术模式应成立固定医生、固定麻醉师、固定护士和固定随访医护人员的“四固定”团队，保证在患者在就诊治疗过程中每个步骤均能找到责任人，方能实现日间手术快速康复为主旨，高效运转为中心的目的。

3.5转归流程

患者在入院前评估确认不能进行日间手术治疗的、在日间手术治疗中或术后恢复期间出现日间手术临床路径变异的、出院后出院严重变发症的，需转普通住院治疗或延长出院的，由评估医生或手术医生填写终止日间手术临术路径表，报医保办审核医保中心审批通过后，退出日间手术临床路径，转普通住院治疗。

3.6患者入院前的宣教制度和出院后的随访制度

日间手术责任医师和责任护士应对预约手术之后的患者及家属进行相关知识的宣教，包括日间手术治疗的方式、术前准备及注意事项等，打消患者疑虑，保证手术能顺利进行；患者出院时，应给每个患者送一份日间手术中心出院指南，详细告知术后基本护理知识和注意事项，出院指南上应有医院的详细联系方式。患者出院后，日间手术随访医护人员应根据各个病种的具体规定，至少对每个出院患者进行2次以上的随访并记录，随访可以分为电话随访、QQ随访、短信随访等，为问题的及时发现、及时解决提供保障与服务。

3.7门诊管理流程

患者持诊疗卡在门诊就诊后，门诊专科医生根据患者的基本情况确定纳入日间手术模式（医院制定日间手术宣传册，介绍日间手术就诊流程、享受的绿色通道和医保待遇等），患者认真阅读日间手术宣传册同意进行日间手术治疗后，由门诊专科医生开具日间手术准入单，并根据日间手术临床路径开具检查项目，患者持日间手术准入单至出入院结算中心（设日间手术绿色通道专号）办理交费业务，患者只需交纳该病种包干费用的自费部分。患者持诊疗卡至相应科室完成检查化验项目（各相应科室均设绿色通道），并持相应检查结果至专科门诊、麻醉门诊进行评估，符合日间手术纳入标准的，在日间手术专用系统模块中确认。患者自办理日间手术交费手续开始，相关病人信息同步至临床专科门诊、麻醉门诊、日间手术室、医保科等。

3.8手术管理流程

患者完成入院前评估、符合日间手术纳入标准的即进行手术预约。各科室日间手术责任护士每天下午提醒第二天手术的患者并进行确认，患者根据预约时间至各专科病房办理正式住院手续，责任医生和责任护士审核患者医保身份后，患者持日间手术医保病人住院通知单至出入院结算中心办理正式住院和医保注册手续。如遇特殊情况患者不能如期进行手术治疗的，病房责任医生和护士应及时通知相关临床科室，保证日间手术有序、高效的完成。患者在专科病房完成术前如备皮等相关术前准备，术后完成相应评估达到出院标准即可办理出院手续。

3.9建立结构化的电子日间手术病历

日间手术模式需要高水平、高素质的专业人才支撑，且以高效、安全、便捷为特点，医护人员的工作量明显增加，为保证日间手术的高效运转，应实现日间手术病历结构式电子化管理。各科室制定各病种病历模板，尽量表格化,医生写病历时主要是勾选,再根据病人实际情况进行修改、补充。建立结构式电子化病历要遵循基本医疗原则和规定，有些程序如病人签字程序等不能简化，杜绝潜在的医疗纠纷和风险。

日间手术模式目前在我国处于起步阶段，在我省、我院尚处于筹建阶段，具有广阔发展前景,只要对其进行规范化管理，制定相应的质量和安全保障措施，设立严格的准入制度，并将临床路径、快速康复外科理念引入其中，同时政府部门构建相应的评审、监督机制，制定日间手术中心的资质认定标准、医保报销规定及相应的法律法规等,形成一个完善的日间手术管理系统，才能稳步、健康的推进日间手术模式的发展，并使该模式能在一定程度上缓解目前紧张的医患矛盾关系和巨额医疗费用对政府、医疗保险部门造成的压力。（文中所指的医院是：中南大学湘雅三医院）

参考文献

[1］陈晓燕，曹瑶瑶．医院发展的中坚力量——医院文化建设[J].中外医学研究，2011;9(11):109－110．

[2］杜宁，于广军，杨佳鸿.13家市级医院推进日间手术的效果分析[J]，中国医院，2010，14(1)：39－41.

[3］王兴鹏，朱新伟.日间手术的实践，上海交通大学出版社，2009.

（文中所指的医院是：中南大学湘雅三医院）