刘德坤(黑龙江省大庆油田总医院集团九厂医院163853)
【中图分类号】R742.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)11-0167-02
1817年,英国医生詹姆士·帕金森(Dr.JamesParkinson)发现一些老年人经常有手足震颤、身体发僵、行动迟缓等症状,从此以后其他医生就用“帕金森”病来描述这种病人。帕金森病(Parkinson’sdisease,PD),又称震颤麻痹,是一种中老年常见的运动障碍疾病,以黑质多巴胺能神经元的缺失和Lewy小体的形成为病理特征,临床上表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等。
该病在老年人中是继阿尔茨海默氏病(Alzheimer’sdisease,AD)之后,发病患者数排名第二的神经系统变性疾病。据专家预测,未来20年内,我国的帕金森病患者人数在2030年将发展到494万,这必将为社会增加很大的经济负担。
4月11日是“世界帕金森病日”,虽然目前帕金森病依然无法治愈,但如果患者能及时寻求正规治疗,并且能豁达地对待疾病、乐观地面对生活,不仅能有效控制疾病的进程,改善生活质量,还能延长寿命。目前,帕金森病患者八成就医不及时。
1治疗
1.1药物治疗
1.1.1常规用药
药物治疗帕金森病目前仍以药物治疗为主,疾病早期无需特殊治疗,应鼓励患者主动运动。药物治疗分为:(1)多巴制剂(左旋多巴及复方左旋多巴):以补充脑内多巴胺(DA)的减少,主要起到替代治疗的效果,至今仍是治疗帕金森病的最基本最有效的药物。左旋多巴对大多数患者在治疗的前2-5年有效,随着病情进展,每次给药后有效维持时间变短(出现脱效现象),接着一些患者会出现突然的运动及静止波动症状(开关效应);在治疗5-8年后,很多患者会出现与剂量相关的临床波动症状、运动障碍(舞蹈症、肌僵直)或效应下降。左旋多巴的外周不良反应有厌食、恶心、呕吐和直立性低血压,中枢神经系统不良反应有多梦、幻觉、错觉、迷糊、睡眠紊乱(老年痴呆患者尤易发生),尚有突然入睡及病理性赌博报道。左旋多巴合用外周脱羧酶抑制剂卡比多巴,可减少左旋多巴引起的恶心,并使更多左旋多巴进入脑内,左旋多巴P卡比多巴(息宁片)对有脱效现象的患者比较好,但缺点是起效慢,因此很多患者开始服药时必须加服普通控速制剂。多巴丝肼中的左旋多巴可以在脑内转变生成中枢神经递质多巴胺,补充纹状体多巴胺的不足,对于轻症患者和较年轻的患者效果较好;(2)多巴胺受体激动剂;(3)抗胆碱能制剂:以抑制乙酰胆碱的兴奋作用,对震颤和强直有一定的效果,适用于震颤突出且年龄较轻的患者,以安坦为代表药。抗胆碱药苯海索虽没有左旋多巴有效,但它用作补充治疗,每日用量10mg,其不良反应包括口干、便秘、尿潴留和青光眼加重,中枢神经系统不良反应包括记忆力减退、思维混乱和幻觉;(4)B型单氨氧化酶抑制剂;(5)儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂;(6)金刚烷胺:可促进DA在神经末梢的释放,对少动、强直、震颤均有轻度的改善作用。金刚烷胺是一种抗病毒药。以原形从尿中排泄,对肾功能不全者需减量;血清浓度过高时,会造成严重的精神症状,突然停用金刚烷胺会严重恶化帕金森病症状或导致恶性精神系统综合征和急性精神错乱。
药物治疗原则为从小剂量开始,缓慢递增,治疗方案也应个体化。
1.1.2辅助用药
(1)为了避免发生感染,有必要使用足量的抗生素,如拉氧头孢(噻吗灵粉针),但其也有不足之处,就是用药后可导致明显的出血;(2)奥拉西坦具有激活腺苷酸激酶,增加合成,调节N-甲基-D-天门冬氨酸受体,促进神经细胞可塑性修复能力,恢复受损的大脑高级皮层的功能,并能显著改善认知功能障碍。
1.2手术治疗
外科治疗以左旋多巴为核心的药物,早期有一定的效果,但在治疗若干年后其疗效逐渐降低,且引起严重的副作用。因此,外科领域从20世纪40年代开始采用立体定向技术治疗帕金森病。
1.2.1立体定向
近年来随着微电极引导定向技术的发展,利用微电极记录和分析细胞放电的特征,可以精确定位引发震颤和肌强直的神经元,达到细胞功能定位的水平,使手术治疗的疗效和安全性大大提高。
目前常用的手术方法有苍白球、丘脑毁损术和深部脑刺激术,主要是通过射频热凝毁损某些核团以纠正基底节过高的抑制性输出。从而消除震颤和肌僵直等部分症状,部分改善患者的功能,收到良好的临床效果,且手术治疗见效快,已逐渐为广大患者所接受。适应症是药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍的患者。
1.2.2细胞移植
细胞移植及基因治疗近年来兴起细胞移植是将自体肾上腺髓质,尤其是异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者的纹状体,可纠正DA缺乏。但存在的问题是供体来源有限、远期疗效不确定及免疫排斥等。神经营养因子基因治疗目前尚处于动物试验阶段,技术上还不成熟,未达到临床应用。
2康复治疗
病人应坚持每天一定距离的步行,游泳、球类运动对于锻炼患肢也能起到较好的作用;不能外出的病人,应尽量在室内做一些伸展肢体的活动,如:踩脚踏运动器,做伸背活动,每天练习,以拉直弯曲的脊柱及放松双肩等。
2.1呼吸锻炼
取坐位,背靠椅背,全身放松,将两手防御胸前做深呼吸。如此反复5-15分钟。
2.2面部锻炼
(1)皱眉:尽量皱眉,然后用力展眉,反复数次。用力睁闭眼;(2)鼓腮:用力鼓腮,随之尽量将两腮吸入;(3)露齿和吹哨:尽量将牙齿露出,继之作吹哨的动作。
2.3头颈锻炼
头向后仰,双眼注视天花板约5秒,上下运动,然后头向下,下颌尽量触及胸部。
2.4上肢及肩部锻炼
两肩尽量向耳朵方向耸起,然后尽量使两肩下垂。伸直手臂,高举过头并向后保持10秒。双手向下在背后扣住,往后拉5秒。反复多次,手臂置于头顶上,肘关节弯曲,用双手分别抓住双侧的肘部,身体轮换向两侧弯曲。
2.5手部锻炼
展平手掌,可以用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬压,防止掌指关节畸形。还可以将手心放在桌面上,尽量使手指接触桌面,反复练习手指分开和合并的动作。为防止手指关节的畸形,可反复练习握拳和伸指的动作。
2.6下肢锻炼
双腿稍分开站立,双膝微屈,向下弯腰,双手尽量触地。左手扶墙,右手抓住右脚向后拉维持数秒,然后换对侧下肢重复。
2.7步态锻炼
步态锻炼要求患者双眼直视前方,身体直立,起步时组建要尽量抬高先足跟着地再足尖着地,跨步要尽量慢而大,两上肢尽量在行走时做前后摆动。其关键是要抬高叫和跨步要大。锻炼时最好有其他人在场,可以随时提醒和改正异常的姿势。
2.8语言训练
由于喉咙发音肌也存在强直和运动缓慢,病人往往也会遇到语言方面的困难,故语言训练(尤其是控制呼吸)对于病人也是十分必要的。病人可以面对镜子,对照唇舌的运动来练习发音。同时,努力大声发音也有一定帮助。
3饮食
接受药物治疗的患者,还应当重视饮食方面,要增加水果和蔬菜的摄入量,增加纤维素,防止便秘,补充维生素A、B和C,以及硒等,有助于改变帕金森病的进程。此外,营养对于帕金森病患者的健康状况起了非常重要的作用。
帕金森病患者的饮食与普通人有许多相同的基本原则,但还需要根据自身病情对饮食做适当调整,应做到食物多样、愉快进餐,多吃谷类和瓜果蔬菜,经常并适量摄入奶类和豆类食品,限量吃肉类,尽量不吃肥肉、荤油及动物内脏,保证充足饮水,服药半小时后进餐,并做到饮食治疗个体化,随病情变化适当做出调整。在对病人进行护理时,应注意防止其摔倒等意外,注意生活设施布置,家居布置要方便合理,减少障碍;注意喂食安全,以防误吸引起肺部感染;对于卧床病人要注意定时为其翻身拍背和大小便的清洁护理;注意保持乐观,让患者保持乐观情绪,和谐向上的家庭氛围能够帮助患者积极地面对一切,战胜病魔。
4伴随症状的处理
4.1便秘
多吃水果、蔬菜、豆类和谷物,每天保证饮水6-8杯。每天睡前顺时针按摩腹部50圈,以促进肠蠕动。
4.2吞咽困难
帕金森病患者由于口唇和喉部肌肉失控,常常吞咽食物困难,体重减轻,还容易发生窒息或吸入性肺炎,甚至危及生命安全。通过特殊训练能够坚强患者的吞咽困难。(1)坐姿:进餐时,竖直座位姿势,头略向前倾,进餐后仍保持竖直坐姿15-20分,防止食物误入气管。(2)细嚼慢咽:将食物切成小块并且充分咀嚼,没吃一口食物必须吞咽2-3次。(3)水分与柔软的食物:充分补充水分,促进唾液生成,多吃柔软食物。
4.3流涎
嘴唇完全不能闭合的患者,改善身体姿势可以缓解流涎。坐着时用双手托起下颌,帮助闭拢嘴唇。经常有意识的进行吞咽动作,帮助清除口腔内的唾液。
4.4排尿困难
晚上不要和咖啡、茶或者啤酒等饮料,减少晚上上厕所的麻烦,必要时可以使用药物治疗。
5预防
关于本病的预防,一是积极防治某些危险因素,如高血压、高血脂、脑动脉硬化及脑部肿瘤等;二是避免接触对人体神经系统有毒的物质,如一氧化碳、二氧化碳、锰、汞等;三是避免或减少应用奋乃静、利血平、氯丙嗪等诱发震颤麻痹的药物;四是加强体育运动及脑力活动,延缓脑神经组织衰老;五是发现老年人有上肢震颤、手抖、动作迟缓等帕金森病先期征兆时,应及时到医院就诊,争取早诊断、早治疗。