支气管断裂手术的麻醉体会

支气管断裂手术的麻醉体会

刘淑彦

刘淑彦(黑龙江省巴彦县人民医院151800)

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)11-0141-02

【摘要】目的探讨支气管断裂手术的麻醉方法及可行性。方法本组36例均采用静脉复合全身麻醉,快速诱导用药力月西(0.1-0.3)mg/kg,芬太尼(0.003-0.005)mg/kg,卡肌宁(0.3-0.6)mg/kg,异丙酚(1.0-1.5)mg/kg。结果麻醉期间均未出现呕吐及误吸情况,手术顺利完成。结论支气管断裂手术麻醉首选复合全身麻醉,要求诱导迅速,插管迅速到位。

【关键词】支气管断裂手术麻醉

支气管断裂多由于外伤引起,可造成患者迅速死亡或出现严重并发症,须早期确诊并及时手术治疗[1]。该类手术的麻醉有其特殊性,麻醉医师的正确处理及与术者的有效配合是取得手术成功的关键。成功实施36例支气管断裂手术的麻醉,现报告如下。

1资料与方法

1.1病例资料本组36例,男21例,女15例,年龄17-55岁。其中交通事故伤21例,坠落伤12例,挤压伤3例;并发锁骨骨折、肺挫裂伤12例,伴多发性肋骨骨折30例。伤后均先后出现不同程度胸痛、胸闷、呼吸困难、咯血、血气胸及颈胸部皮下气肿等表现,均在伤后1-6h送入我院救治,急诊行胸部X线和胸部CT明确诊断[2],其中12例出现休克,急诊行抗休克等对症处理。

1.2麻醉前处理36例患者均于急诊放置胸腔闭式引流管,引流出大量气体和血性液体,但呼吸困难无明显改善,患侧肺未见明显复张。其中24例患者出现明显低氧血症表现,脉搏血氧饱和度(SpO2)低于80%。入室前半小时常规肌注盐酸戊乙奎醚1mg、苯巴比妥钠0.1g,循环稳定后迅速进入手术室,进行NBP、HR、ECG和SpO2等监测,同时快速建立静脉输液通道。

1.3麻醉方法均采用静脉复合全身麻醉[3-4],快速诱导[力月西(0.1-0.3)mg/kg,芬太尼(0.003-0.005)mg/kg,卡肌宁(0.3-0.6)mg/kg,异丙酚(1.0-1.5)mg/kg,纤维支气管镜引导经口插入双腔气管导管,吸尽气道分泌物,接麻醉机控制呼吸,使SpO2上升到90%以上。术中以卡肌宁、异丙酚、瑞芬太尼持续泵入维持麻醉,循环稳定。健侧卧位后,快速经第5肋间进胸探查,拟行支气管重建手术,严重肺损伤患者则另行肺叶切除。术中行单侧通气吻合支气管时,多数患者SpO2下降至85%左右,其中36例患者开胸后SpO2不能维持,降低到70%-80%。遂于台上经中间段支气管断端向远端插入ID5.0号气管导管,吸尽分泌物后,另接呼吸机辅助呼吸,SpO2上升到99%。支气管吻合完毕,拔出台上气管导管,行双肺供氧,吸痰膨肺。术后根据患者病情,决定是否行气管切开或保留气管导管呼吸机辅助呼吸。

2结果

36例患者麻醉期间未出现呕吐及误吸情况,手术均顺利完成。其中9例患者术后给予气管切开返回病房;9例合并肺挫伤及胸壁塌陷者,术后呼吸机辅助呼吸2-6d;3例合并肺挫伤患者,术后辅助呼吸12h后拔出气管插管,因呼吸困难、CO2蓄积,于术后48h再次气管插管机械辅助呼吸,2d后拔出导管。全组术后随访5个月-5年,无吻合口狭窄及其他并发症发生。

3讨论

支气管断裂一经确诊应尽早行支气管重建手术[5],麻醉首选静脉复合全身麻醉,要求诱导要迅速,插管迅速到位,保证供氧,术中维持呼吸循环稳定,协助术者创造良好操作条件,麻醉处理得当对手术顺利进行至关重要。急诊必须早期放置胸腔闭式引流,并保持通畅,防止麻醉诱导时过度加压通气造成张力性气胸的危险。支气管断裂手术往往禁食时间较短,且气道分泌物多,必须先清除气道分泌物,保持呼吸道通畅,防止误吸。快速诱导期间采用头高位、小通气量面罩给氧的方法,由操作熟练的麻醉医师进行插管操作,纤维支气管镜确定在位。气管导管应首选双腔管,可以有效防止健肺被“淹”,同时也方便术中气道管理及手术操作。如采用单腔长导管气管内插管,术中可在术者协助下,将气管导管插入健侧支气管通气,吻合完毕后再退至气管内。控制呼吸之后,随时注意SpO2等生命体征的变化。开胸前,虽已安置胸腔闭式引流,但最好不要加压呼吸,避免胸内积气太多而影响交换量。术前或术中患者多已经存在缺氧状况,在术中探查及吻合支气管断端行单肺通气时,容易加重通气不良,SpO2下降,部分出现循环不稳等。本组12例合并双肺挫伤的患者术中单肺通气SpO2不能维持,持续下降至70%-80%;排除氧供应系统、麻醉机机械故障、通气肺气管导管的机械问题(分泌物堵塞)及双腔管的位置不佳等原因,给予加大通气量及间断双肺供氧仍不能改善。其原因主要在于:(1)单肺通气致通气面积突然减少50%左右,同时由于通气侧肺术前多已存在不同程度的肺间质损害(肺不张、肺水肿)及分泌物堵塞,而致通气面积进一步减少;(2)肺通气血流比值失常,非通气侧肺泡通气少或无通气而萎陷,肺内血流成为分流血流;(3)吸入氧浓度过高时引起的吸收性肺不张[3]和痰液清除能力下降,使下肺的容量进一步减少。也有主张术中采用高频正压通气(HFPPV),以小潮气量(50-250ml)、较快的频率(50-150次/min)进行持续通气,能够提供相对好的术野,同时也便于吸引分泌物[6-7]。术中麻醉管理力求平稳,注意液体出入平衡,既要预防低血压的发生,又要防止输注过多液体造成肺水肿或加重肺淤血。术中根据情况恰当应用血管活性药物,是维持循环稳定的有效方法。支气管吻合完毕后,吸尽痰液及分泌物,在关胸前以20-40cmH2O气道压测试吻合口是否漏气,并在直视下将萎陷肺重新膨胀。术后提倡早期拔出气管导管,降低气道压力,以利于吻合口吻合,但必须在达到拔管标准和术后已无机械通气支持的必要时。对于严重肺挫伤、多发性肋骨骨折致胸壁塌陷者,应适当延长呼吸机辅助时间,有利于防止发生急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征。对肥胖或气道分泌物较多不易清除的患者,术后可考虑气管切开。对于拔管后的患者均需要一段时间的氧吸入和气道湿化。加强呼吸道的管理,术后保持吻合口通畅,促使远端肺组织膨胀是手术成功的另一关键。

参考文献

[1]张晓明,殷桂林,胡建才等.外伤性支气管断裂的诊治体会[J].临床外科杂志,2005,13(3):175.

[2]CHENJD,SHANMUGANATHAUK,MIRVISSE.UsingCTtodiagnosestrachealrupture[J].ARJ,2001,176:1273-1280.

[3]曾因明,邓小明.米勒麻醉学(下卷)[M].第6版.北京:北京大学医学出版社,2006:1876-1880.

[4]徐启明.临床麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005:207-212.

[5]顾恺时.顾恺时胸心外科手术学[M].上海:科学技术出版社,2003:830-835.

[6]孙增勤.实用麻醉手册[M].第3版.北京:人民军医出版社,2005:376-391.

[7]余欣,罗锋,冯洪飚等.8例外伤性支气管断裂晚期患者的诊断与治疗[J].重庆医学,2006,35(15):1404.