腹腔镜胆囊切除术出血原因及防治对策

腹腔镜胆囊切除术出血原因及防治对策

许凌杰王华丽

许凌杰王华丽（奉节县中医院重庆奉节404600）

【摘要】目的总结腹腔镜胆囊切除术出血的经验教训。方法回顾分析我院2000例腹腔镜胆囊切除术出血的临床资料。结果2000例腹腔镜胆囊切除术均获成功，术中和术后出血13例，术中出血中转开腹10例，术后出血开腹手术1例，均治愈出院。结论腹腔镜胆囊切除术安全可靠，创伤小，恢复快，并发症发生率低。但操作者必须经严格的训练，且应严格把握手术适应症。

【关键词】胆囊切除术腹腔镜适应症

【中图分类号】R619+.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0051-02

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）以其安全、创伤小、对病人打击轻、痛苦少、恢复快、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、腹部留下疤痕小及高危病人能耐受等优点[1]，现已成为胆囊良性疾病的首选治疗方法[2]和胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”。我院自2000年8月至2011年7月共实施了LC2000例，效果良好，现总结其手术经验报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组资料中男性病人612例，女性病人1388例（均非妊娠期妇女），年龄最大86岁，最小8岁，平均55岁。慢性胆囊炎、胆囊结石1183例，急性胆囊炎、胆囊结石715例，胆囊息肉102例。其中既往有下腹部手术史者105例，Mirizzi综合征3例，有明显副肝管1例，胆囊管开口于右肝管1例，中转开腹15例（其中术中出血10例），放置腹腔引流管1778例，其中助手造成肝右叶膈面戳一小孔出血1例，术后出血2例，其中胆囊动脉出血1例，术后戳孔出血1例，术后残留胆总管结石同时并发肝下积液1例，无胆管损伤和漏胆等并发症。

1.2手术方法全麻1998例，硬膜外麻醉2例。术前准备同常规开腹手术。采用腹部“四孔”技术入腹，术中采用顺、逆结合方式操作切除胆囊。术中分析“三管一壶腹”的关系，勿损伤胆总管、肝总管和左右肝管，注意胆道变异，有无副肝管，对较粗的可疑条索状结构都上钛夹或用4号丝线打结。剥离切除胆囊时尽量在胆囊浆膜下间隙内进行，宁可剥破胆囊也不损伤肝脏，牵拉胆囊时避免过度用力撕裂胆囊床甚至肝脏组织造成出血和渗血。处理胆囊管时尽量游离胆囊管，认清胆总管、肝总管，常规用分离钳向胆囊方向推挤胆囊管内的“结石”，若胆囊内是泥沙样或小结石，特别是B超等检查提示胆囊管的内径大于或等于胆囊内最小结石内径时，手术时靠近胆囊壶腹剪开胆囊管，挤出胆囊管内的“结石”，直至看到胆总管内的胆汁通畅流出后，常规术中胆道造影，证实胆管内无残留结石后，靠近胆总管适当距离夹闭胆囊管，现采用可吸收夹或7号丝线打结。分离胆囊动脉时切勿剥离过多组织以免撕裂造成大出血和钛夹脱落，现采用4号丝线打结。化脓性胆囊炎时术中常可见大网膜包裹胆囊，胆囊肿大、胆囊壁水肿、化脓、坏死，组织脆弱，剥离胆囊有较大困难。通常切开胆囊减压，吸出脓性胆汁，胆囊塌陷后牵引胆囊底部，边吸边剥，可较容易地剥离粘连附着的网膜。若Calot三角不清楚，采用逆性剥离，可显露胆囊管、胆囊动脉与胆总管的关系，避免盲目分离损伤胆管。

2结果

本组病人全部治愈，无手术死亡病例。LC中转开腹手术病人15例（占.75%），其中胆囊三角充血水肿、解剖不清术中出血10例，Mirizzi综合征病人2例，瓷性胆囊（porcelaingallbladder）病人1例，有下腹部手术史，腹腔内粘连严重，无法在腹腔镜下完成手术中转开腹手术1例，胆囊十二指肠内瘘1例。肝右叶膈面戳一小孔出血1例病人在腹腔镜下缝合止血。术后胆囊动脉出血1例病人再次入手术室行开腹手术止血。术后戳孔出血1例病人通过通畅引流，术后3天出血停止，9后天拨出引流管治愈出院。手术时间9-135min，早期手术时间偏长，以后随着技术水平的提高手术时间明显缩短。术后住院时间3-10天，平均5.1天。术后一般12小时后开始进食流质饮食。无1例胆管损伤病人。

3讨论

从1987年法国医生PhilipeMouret完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除术[3（Laparoscopiccholecystectomy）以来，该术已成为微创外科的基本手术，并且也规范成熟，但在一些刚涉及该手术的术者、或缺乏规范练习的操作者、或在完成高难度病例操作中，会遇上许多困境或难题，其中出血是最常见的问题之一，既可以发生在术中，也可以在术后[4]。出血尽管在任何手术中都不可避免，但是人们可以通过改进操作来减少出血的发生，尽可能的避免大出血的出现。有些出现是可以在腹腔镜下处理的，但有些出现镜下处理非常困难，有时还会造成临近结构损伤，甚至引起非常危险的后果，因此只能中转开腹直视下处理。下面，作者就2000例LC手术经验，浅析LC出血原因及防治对策，供参考。

3.1腹腔切口出血

3.1.1皮肤切口出血。过大过深的切口是出血的主要原因。建议肋缘下切口（B孔）方向平行肋缘以备中转开腹，只切开表皮及真皮层避免损伤皮下层血管，切口长度可与穿刺鞘尺寸相同或略小，这样可以对皮缘加压减少术中出血。若穿刺鞘与皮缘间隙渗血，可用小纱布紧绕穿刺器并向皮缘加压就可止血。B、C孔切口选择可再透光下避开血管区。

3.1.2皮下及肌肉层出血。直接切开或剪开该层可能导致明显出血。有些初学者或在怀疑有腹腔粘连的患者，为求安全习惯切开腹壁各层置入穿刺鞘，常常切断皮下肌肉层的较大血管导致明显出血，因此，作者认为用穿刺器直接穿刺可减少该层出血机会。此外，术毕取出胆囊前常常要扩大A孔或B孔，操作者可在手指指引下只切开腹壁前后鞘筋膜，皮下及肌肉用器械或手指钝性分开，也可减少术中出血机会。若扩孔后有出血，可用纱布稍紧填入孔道，再从纱布与孔道侧壁之间置入穿刺鞘就可较好止血。肌肉层内较大血管出血有时加压止血有困难，也可从C孔放入单、双极电凝经腹腔直视出血点电凝止血。如在术毕拔出穿刺器出血，也可以经腹外缝合肌肉及皮下组织止血，并在镜下观察止血情况，避免术后腹壁戳孔出血流入腹腔。

3.2腹腔内结构出血

3.2.1胆囊周围粘连组织出血。许多病人由于炎症反复发作，胆囊和网膜，横结肠、胃、十二直肠等周围组织器官粘连，手术在分离这些结构时常常导致出血，甚至因此而中转开腹。为避免损伤周围脏器及血管，分离粘连时因紧靠胆囊及肝脏脏面操作，与肝脏的粘连尽量用电凝钩分离，既要避免损失肝脏造成出血，也要避免损伤结肠等脏器。若要使用钝性分离，应充分掌握力度，不可暴力分离造成肝脏分离出血，或者造成其他粘连血管断裂出血。若非肝创面出血，可用分离钳夹住出血点再短时，多次电凝止血，电凝时可微微提起钳子避免伤及深层器官，短时多次电凝的目的也是为了既要牢固止血，又要避免热损伤范围过宽伤及深层器官，对于创面少量渗血，术中可用不必一一即使止血而影响手术进程，可用选用温、冷盐水冲洗，既可达到止血目的，也可使术野清晰。另一有效方法就是用小干纱布条压迫止血。分离胆囊与周围组织粘连时，尽量靠近胆囊进行操作，可钝性分离也可电凝离断分离，钝性分离时创面渗血较多，但是近胆囊颈及胆管区操作时，作者更趋向用吸引器钝性分离，尤其是在胆囊组织多、粘连重、解剖不清时，为避免损伤更主张钝性游离尽管这样可能会造成创面渗血，但冲洗后往往就可止血。实际上沿胆囊颈管界限间隙钝性游离胃、十二指肠及大网膜与胆囊的粘连，并不会引起明显出血。

3.2.2胆囊三角区出血。在解剖清晰，没有粘连的Calot三角出血常常是将胆囊动脉分破引起，有时造成大出血无法处理而中转开腹，如在血池中慌忙钳夹，可能造成胆道损伤。为避免胆囊动脉损伤，操作者首先打开Calot三角前方腹膜，一般情况下胆囊动脉就很容易显露。若显露不明显，则可以吸引器顺着血管方向，在胆囊管和肝脏之间剥离也能较好暴露搏动的胆囊动脉。除非看清血管位置，作者不主张用分离钳盲目在三角区分离，这样往往容易分破血管而止血困难。用电钩分离时也要小心，初学者手感不够时，是否钩住管道往往不易区别，嵌入组织内的电钩方向也不一定准确把握，有时因此造成胆囊钩（烧）破汁漏出影响血管暴露，或者钩（烧）破血管造成明显出血。若胆囊管及肝总管显示清晰，而胆囊动脉显示不清、或根本就没有明确的胆囊动脉主干时可不必游离出胆囊动脉，可以靠近胆囊用钛夹钳夹包括胆囊动脉在内的组织，这样也可以避免损伤血管出血。如出血量大、出血快，吸引不能看清出血点，迅速经穿刺鞘塞入小纱布加压压迫，一些出血就可停止或大大减速。三角区出血时，最忌讳在血池中盲目钳夹，不仅难以夹住出血点，往往还会损伤胆道尤其是右肝管和肝总管，严重者损伤门静脉甚至肝下下腔静脉，严重的大出血足可以导致患者生命危险。

3.2.3门静脉及下腔静脉损伤门静脉损伤除了上述盲目钳夹外，就是三角区分离太远离胆囊，或者胆囊辨别不清是向后方分离过深，造成门静脉右侧壁或右门静脉分叉处损伤，还有就是点钩游离胆囊管后下方温式孔前壁腹膜时，钩尖太过向内向下，也可以损伤门静脉主干。有的术者在剥离胆囊管下后方的组织时，选择用分离钳夹住组织粗暴向下撕脱，常常撕裂胆囊管或者总胆管，有时也有撕裂门静脉的报道。门静脉损伤主要是术者解剖不熟，损伤防范意识不强所致，门静脉细针眼状损伤出血用纱布加压可止血，吸尽积血看清破口，用6-0的圆针带线修补缝合，修补一定要轻柔，因为门静脉壁很薄。若破口在按压止血后辨别不清，可轻微松开手指造成少量再出血就可以辨明破口位置，然后进行修补，修补较大裂口时适当放血可减少门静脉血栓形成。下腔静脉损伤在LC手术中很罕见，一旦出血。结果也十分严重，在十分消瘦病人，腹壁薄，下腔静脉距离腹壁较近，气腹针穿刺时可能伤及而出现大出血，由于没有图像监视，等休克发生后进腹就来不及了。因此，初学者一旦要控制好力度和深度，穿刺时提起腹壁，防止肠道和大血管损伤。术中损伤下腔静脉可因电钩烧灼胆囊后方组织过深、或者向下后方用力过猛而导致。

3.2.4胆囊床创面出血。这在LC手术中常常出现，原因有：胆囊后支动脉分离或夹闭，凝闭不全；肝床穿支血管凝闭不全；急性水肿胆囊床血管凝闭效果不满意；炎症斑痕胆囊新生血管增多凝闭不全；肝床剥离过深损伤肝实质；伤及临近肝床的肝内门静脉分支；伤及临近肝床的肝内血管瘤等。对于肝脏胆囊床创面少量渗血，可以用水冲洗、纱布压迫、单双极电凝止血。若为明显出血点的小动、静脉出血，或汗实质浅沟状损伤出血，可用电钩，电铲，电球，电棒等电凝止血。肝实质深沟状出血电凝止血往往困难，只有少数用止血纱布或明胶海绵填压可有效止血，更多时需要8字缝合结扎止血。有时剥离过深时伤及门静脉分支，加压、钳夹及电凝都不能有效止血，甚至裂口越来越大，而最肯定的处理只有缝扎止血。肝硬化病人肝床渗血冲洗止血效果差，应用纱布沾干血迹后，干净电棒头轻轻接触肝脏电凝止血。血池中电凝效果不好，电棒头不净、电凝过深形成粘棒，焦痂撕脱后出血更猛，会适当其反。

3.3全身性因素导致出血

除了局部解剖因素，病理状态外，全身很多因素也可影响术中出血，比如：女性围经期；激素治疗期；糖尿病；血小板减少性紫癜；血友病；慢性肝病失代偿期；各种凝血功能障碍性疾病。这些因素可以造成患者低凝状态，导致患者容易渗血，止血也较常人困难。如术中出血这种情况，可适当使用维生素C、维生素K、止血敏、立止血等止血药物，从而改善机体凝血状态，减少术中出血。严重的凝血障碍病人，不适合进行腹腔镜手术。

参考文献

[1]MahmudS,MasaudM,CannaK,NassarAH.Fundus-firstlaparoscopiccholecystectomy.Surg

Endosc2002:16:518-4.

[2]吴在德，吴肇汉等主编.外科学.北京：人民卫生出版社，2010：545.

[3]翟瑜，苏力，脱红芳等主编.外科微创学.北京：科学技术文献出版社，2010：138.

[4]刘国礼主编.现代微创外科学.北京：科学出版社，2003：135.