抗生素封管技术在透析导管相关菌血症防治中的应用进展

抗生素封管技术在透析导管相关菌血症防治中的应用进展

王志娟1刘丽秋1段霖2

王志娟1刘丽秋1段霖2

(1青岛大学医学院肾内科山东青岛266021)

(2解放军四零四中心医院山东威海264200)

【摘要】本文综述了应用抗生素封管对预防血液透析患者导管相关菌血症的方法与疗效。

【关键词】抗生素血液透析导管

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）36-0019-01

稳定可靠的血管通路是血液透析患者进行血液透析的基本保证。近年来带涤纶环的深静脉长期透析导管的使用率明显增加，美国肾脏病资料库(USRDS)的统计显示:至2000年，美国24%的维持性血液透析患者使用导管作为血管通路。涤纶环工艺的引进，大大降低了导管相关感染的发生率，但与之相关的菌血症仍是临床面临的难题。导管相关性菌血症(CRB)是导管长期留置一个较严重的常见并发症,国外资料显示Cuff-tunneled导管相关性菌血症发生率为0.7～5.5次/1000导管日,是威胁血透患者生命的重要因素之一,是拔管的主要原因。近年来针对此情况进行了许多在全身性抗感染的同时应用抗生素封管治疗或预防CRB的研究，现综述如下：

1.抗生素封管技术(ALT)

导管栓塞和CRB是血液透析导管相关的两大主要并发症，在透析间隙为了预防导管栓塞常规用抗凝剂肝素等封管。具体过程：在血透结束后以肝素+抗生素封管，连续3d～7d。注意在选用抗生素里要与肝素无配伍禁忌，经皮试阴性后以肝素3ml稀释抗生素，以1.5ml封双腔导管或取1.5m1封单腔导管管腔。

2.体外实验

对抗生素和抗凝剂混合液的稳定性和抗菌活性已进行了许多体外研究。Vercaigne等在体外进行抗生素和肝素混合液稳定性的试验研究，发现除环丙沙星与肝素混合后即刻产生沉淀物外，头孢唑啉、万古霉素、头孢他啶、庆大霉素4种抗生素与肝素混合后均有较好的稳定性，足够的抗菌、杀菌浓度可以维持72小时。Droste等认为庆大霉素和肝素混合是否产生沉淀与肝素的浓度有关，高浓度的肝素(2000—10000U／ml)相溶性好。Zipporah等认为庆大霉素和肝素混合，庆大霉素的浓度≥10mg/ml时沉淀，浓度<4mg/ml时不沉淀。Anthony、Droste等均证明抗生素和肝素混合后不影响药物的作用，万古霉素等和肝素混合后于25℃—37℃时第10天的抗菌活性仍在90%以上。而且研究表明多种抗生素封管液均能有效抑制生物被膜的形成、杀灭定植菌。除了传统的抗生素外，学者们还对枸橼酸钠和Taurolidine等进行研究。枸橼酸离子通过络合钙离子达到抗凝作用，枸橼酸钠还具有抗菌作用，且抗菌谱及疗效和枸椽酸钠浓度相关。Taurolidine为牛磺酸的衍生物，是一种免疫调节剂，无毒性，有广谱抗菌活性，无抗凝作用。

3.抗生素封管在透析CRB治疗中的应用

导管腔内微生物定植、增殖、入血是CRB的主要发病机制，全身抗感染治疗而不拔管时，由于导管内抗生素浓度太低，不能杀灭定植菌，抗生素封管后导管内抗生素浓度高、持续时间长，能有效杀灭定植菌。近年来很多学者在全身性抗感染的同时应用抗生素封管，或单独抗生素封管治疗透析导管CRB，不拔管治疗的成功率达64.5%-100%。万古霉素、庆大霉素、先锋霉素、氨苄青霉素等抗生素封管在导管相关感染中的治疗作用均有相关报道，最好根据药敏试验结果选择药物，用药浓度建议：万古霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素为10mg/ml，封管时间一般为10～14天。

4.抗生素封管在透析CRB预防中的应用

理论上抗生素封管是通过抑制导管腔内生物被膜的形成、杀灭微生物定植而起预防作用的，临床研究的结果也表明确实有效。Ash等报道70例使用10％-47％(主要为23％)的枸橼酸钠封管，导管均使用一年以上，CRB的发生率从每月4.5％下降到0.83％。但Purchase和Gault报道1例患者用47％枸橼酸钠封管后24小时死于心脏骤停。因此美国FDA于2000年反对用高浓度的枸橼酸封管。Michie等临床研究发现76例导管中37例用1.35％Taurolidine+4％枸橼酸盐封管，39例用肝素5000U／ml封管，两组CRB的发生率分别为0/1000导管日和2.1/100导管日，未发现Taurolidine的副作用，证明1.35％Taurolidine+4％枸橼酸盐(枸橼酸起抗凝作用)液封管可以预防CRB。

抗生素封管在临床中治疗透析导管相关菌血症体现了很大的有效性，但在预防性使用过程中还存在许多问题，如各种抗生素间的疗效比较，抗生素的使用浓度，混合液在体内的稳定性．抗生素固有的毒性及耐药菌株的产生和菌群失调等。这些都是亟待面对和解决的问题。所以抗生素封管在透析导管相关菌血症的预防还需大量样本的随机对照研究的验证。

参考文献

[1]农洪涛.抗生素封管预防血液透析病人长期深静脉留置导管致感染的效果观察与护理[J].全科护理,2009(14).

[2]张益民.透析导管封管液与导管相关感染的预防[J].中国中西医结合肾病杂志,2008(06).