肝硬化食管胃静脉曲张的一级和二级预防的诊断及治疗措施

肝硬化食管胃静脉曲张的一级和二级预防的诊断及治疗措施

孟伟红马臻棋通讯作者

（青海大学附属医院；青海西宁810000）

肝硬化所致的门静脉高压临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophagealvarices,GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastricvaricealbleeding,EVB）和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2016年组织国内有关专家制订并更新了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[1]。本文主要针对EVB首次出血（一级预防）及再出血的（二级预防）诊断及推荐意见进行进一步阐述。

EVB的诊断出血12-24h内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断EVB

的可靠方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头[2]。胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性[3]。一项包含了９项研究、631例患者的Meta分析[4]显示，胶囊内镜检查用于诊断GOV的敏感度和特异度分别为83%和85%，另一项包含了16项研究的Meta分析[5]显示，胶囊内镜诊断的敏感度和特异度分别为84.8%和84.3%，其中仅一项研究出现了严重不良事件，为食管狭窄嵌顿。相比于胃镜，胶囊内镜检查耐受性良好，但其在评估静脉曲张的存在、大小和红色征等方面仍不理想，预测精度目前尚不满意。超声内镜可在内镜检查的基础上，提供更多细节信息，如内部解剖结构变化和黏膜血流的改变，可提高病程早期的诊断率[6]。腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助GOV的诊断。多排螺旋CT可作为筛查门静脉高压症GOV的无创性检查方法[7]，尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高[8]。CT门静脉血管成像可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环，与胃镜检查在GOV诊断方面具有一致性[9]，对孤立胃静脉曲张，也是一种有效的筛查和治疗效果评估的工具[10]。在GOV分级方面，CT检查与内镜检查之间尚不具有很好的相关性[11]。磁共振血管成像能较好地显示门静脉系统解剖图像[12]，磁共振弹性成像和动态增强磁共振成像等技术均可用于预测GOV[13]。肝弹性检测与肝静脉压力梯度（hepaticvenouspressuregradient，HVPG）具有一定相关性，也可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断[14-15]，但均不足以代替胃镜检查。一些研究选取了部分非侵入性的指标来进行评价，如血小板计数、纤维蛋白原等，其GOV风险评估程度还需进一步确认。

提示ＥＶＢ再出血的征象出血控制后再次有临床意义的活动性出血事件（呕血、黑便或便血；收缩压降低＞20mmHg或心率增加＞20次/min；在没有输血的情况下血红蛋白下降＞30g/L）。早期再出血：出血控制后72h-6周内出现活动性出血。迟发性再出血：出血控制６周后出现活动性出血。

食管静脉曲张出血的一级预防的推荐意见：

1：不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（B,1）。

2：轻度食管静脉曲张若Child-PughB、C级或RC阳性，推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（B,1）。出血风险不大时，不推荐使用非选择性β受体阻滞剂（B,2）。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（B,2）。

3：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-PughB、C级或RC阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂或EVL预防首次静脉曲张出血（A,1）。出血风险不大者，首选非选择性β受体阻滞剂，对非选择性β受体阻滞剂有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL（B,2）。

4：普萘洛尔起始剂量为10mg，2次/d，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg，1次/d，如耐受可于１周后增至12.5mg，1次/d；纳多洛尔起始剂量20mg，1次/d，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：HVPG≤12mmHg或较基线水平下降≥10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测HVPG应答，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50-60次/min（A,1）。

5：不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性β受体阻滞剂联用进行一级预防（A,2）。不推荐血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂（ACER/ARB）类药物进行一级预防（B,2）不推荐螺内酯用于一级预防（C,2）。

6：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B,1）。不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防（A,2）。不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防（C,2）。

7：推荐非选择性β受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（B,2）

食管静脉曲张出血的二级预防的推荐意见：

1：未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗（A,2）或二者联合治疗（A,1）。

2：对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差或不能耐受者，可改为内镜治疗（B,1）。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用单硝酸异山梨酯（B,2）。

3：TIPS、外科手术可作为Child-PughA/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B，1），根据医院条件和医生经验选择。TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A,1）。

４：Child-PughC级者优先进入肝移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的“桥梁”（B,1）。

５：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂（B,1）。

总结

EVB具有发病率高、出血量大、病死率高的特点，因此，EVB的诊断及预防十分重要，一级预防的诊断目前主要依靠定期复查胃镜评价其静脉曲张程度及出血的风险，其治疗措施应根据静脉曲张的程度选择，并兼顾其他危险因素；二级预防的诊断主要观察是否有活动性的再出血，治疗上可选择单用药物或内镜治疗，或两者联合治疗。手术和TIPS治疗可作为治疗失败后的备选方案，TIPS可优先于手术选择，肝移植是终末期肝病的最有效治疗措施。

参考文献：

[1]中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会．肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南［J］．临床肝胆病杂志,2016,32(2):203-219.

[2]deFRANCHISR,BavenoVIfacuity.Expandingconsensusinportalhypertension:reportoftheBavenoVIConsensusWorkshop:stratifyingriskandinpidualizingcareforportalpertension[J].JHepatol,2015,63(3):743-752.

[3]HWANGJH,SHERGILLAK,ACOSTARD,etal.Theroleofendoscopyinthemanagementofvaricealhemorrhage[J].GastrointestEndosc,2014,80(2):221-227.

[4]GUTURUP,SAGISV,AHND,etal.CapusleendoscopywithPILLCAMESOfordetectinggesophagelvarices:ameta-analysis[J].MinervaGastroenterlDietol,2015,57(1):1-11.

[5]COLLIA,GANAJC,TURNERD,etal,Capsuleendoscopyforthediagnosisofoesophagealvaricesinpeoplewithchronicliverdiseaseorportalveinthrombosis[J].CochraneDatabaseSystRev,2014,10:cd008760.

[6]HAMMOUDGM,IBDAHJA.Utilifyofendoscopicultrasoundinpatientswithportalhypertension[J]WorldJGastroenterol,2014,20(39):14230-14236.

[7]CHENTW,YANGZG,LIX,etal.Evaluationofentiregastricfundicandesophagealvaricesseondarytoposthepatiticcirihosis:portalvenographyusing64-rowMDCT[J].AbdomImaging,2010,35(1):1-7.

[8]沈敏，朱康顺，孟晓春，等．门静脉高压症食管静脉曲张的ＣＴ诊断及出血风险预测［Ｊ］．中华医学杂志，2010,90(41):2911-2915.

[9]刘桂勤，华静，沈加林．ＣＴ门静脉血管成像预测肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血价值［J］．中华实用诊断与治疗杂志，2015,29(4):396-398.

[10]史菲，朱晖，郑嘉岗，等．门静脉ＣＴＡ对孤立性胃静脉曲张内镜下治疗前后的评估［Ｊ］．肝脏，2013,18(10):659-663.

[11]吴明蓬，谢艳，宋彬，等．门静脉高压症患者食管静脉曲张多层螺旋ＣＴ与内镜分级的相关性［J/CD］．中华消化病与影像杂志：电子版，2014,4(3):108-111.

[12]李楠，敖国昆，王欣，等．磁共振血管成像在食管胃底静脉曲张形态学评估中的临床应用［J］．中国全科医学，2009,12(8):681-683.

[13]SHINSU,LEEJM,YUMH,etal,Predictionofesophagealvaricesinpatientswithcirrhosis:usefulnessofthree-dimensionalMRelastographywithecho-planarimagingechnique[J].Radiolog,2014,272（1）：143-153.

[14]HUZ,LIY,LIC,etal.Usingultrasonictransientelastometry(fibroscan)topredictesophagealvaricesinpatientswithviralllivercirrhosis[J].UltrasoundMedBiol,2015,41(6):1530-1537.

[15]ABDEIRIHIMAY,OMARRF,FATHALAHW,etal.RoleoffibroscanandAPRIindetectionofliverfibrosis:asystematicreviewandmeta-analysis[J].ArabJGastroenterol,2013,14(2):44-50.