1例癫痫伴大病灶肺炎患儿的药学监护

1例癫痫伴大病灶肺炎患儿的药学监护

陈慧颖

(安徽省儿童医院药剂科安徽合肥230051)

【摘要】目的：临床药师参与癫痫伴大病灶肺炎患儿的治疗实践，对患儿治疗方案进行总结分析，探讨临床药师开展药学监护工作模式。方法：临床药师参与1例癫痫伴肺炎患儿的药物治疗过程，协助医师更换抗癫痫药物，调整抗癫痫药物，以及优化抗菌药物治疗方案。结果：临床药师通过制定个体化的对患儿抗癫痫与抗感染给药方案与药学监护，使患儿获得了安全、有效的抗癫痫与抗感染治疗。结论：临床药师参与癫痫伴肺炎患儿的药物治疗过程，协助医师优化调整用药方案，避免用药禁忌，降低不良反应发生，确保药物使用合理，治疗安全、有效。

【关键词】临床药师；大病灶肺炎；癫痫；抗癫痫药物；用药禁忌；药学监护

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）23-0328-01

儿童癫痫是由于大脑神经元异常放电所致的一种常见的慢性神经系统疾病，严重影响儿童正常生长发育，一旦确诊两次以上即需要长期用药[1]。肺炎是癫痫患儿最常伴发的感染性疾病，考虑为细菌感染时患儿需使用抗菌药物，但如何合理选择抗菌药物、以及用药疗程等较难把握，不合理的使用甚至会加重癫痫症状[2]。本文以1例癫痫合并大病灶肺炎患儿实施药学监护实践为例，探讨临床药师在临床药物治疗中的作用。

1.患儿资料

患儿女，8月26天，体重8.5kg，2017年5月7日因“发热，咳嗽两天”入院。患儿既往病史：2017年2月于我院诊断为癫痫，后医嘱予口服丙戊酸钠口服液治疗，门诊随访。家长家中自觉效果不佳，于外院治疗，外院予苯巴比妥片，左乙拉西坦口服液，托吡酯片三药联用，控制病情。近一周无明显抽搐发作，家长否认遗传史、传染病史。入院查体：体温：38.1℃，脉搏：120次/分，呼吸：24次/分，体重：8.5kg，血压：90/60mmHg，意识清晰，精神略萎靡，面色正常，呼吸平稳。咽部无充血，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音。心率：120次/分，心音有力。腹部平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进约7次/分。四肢末梢温暖；意识清楚，精神略萎靡，无颅神经瘫。双球结膜无水肿，双侧瞳孔等大同圆，双瞳孔直径：2.5mm，对光反射灵敏，肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级。无感觉障碍，膝腱反射正常。神经系统检查阴性。患儿运动发育落后：目前坐不稳，不会爬。入院诊断：急性支气管炎、癫痫、发育迟缓。

2.治疗过程

患儿入院后给予单磷酸阿糖腺苷45mg，ivgtt，Qd抗病毒；拉氧头孢钠注射液0.4g，ivgtt，Bid，抗感染；吸入用布地奈德雾化剂2ml，雾化吸入，Qd；入院第2天（5.8）血常规：WBC：22.51×109/L，单核细胞比11.54%，CRP70.77mg/L，超敏C>5.0mg/L，降钙素原：0.48ng/ml。血培养：无细菌生长。咽细菌仪器培养：无细菌生长。肺CT：双肺炎。目前诊断：大病灶肺炎、贫血、癫痫、发育迟缓、先天性心脏病（动脉导管未闭）。临床药师与医师分析患儿生长发育落后且细菌感染较重，建议停用拉氧头孢，改用头孢吡肟0.4g，tid，ivgtt联合吉他霉素0.04g，bid，ivgtt抗感染。患儿5～16复查血常规：WBC：13.41×109/L，单核细胞比8.64%(3～8)，CRP正常，降钙素原正常。患儿入院时按照外院医嘱苯巴比妥片1/2片，bid；左乙拉西坦口服液早1.5ml，晚2ml；托吡酯片（50mg），早3/4片，晚一片控制癫痫发作。临床药师查阅检验报告发现发现患儿贫血，考虑贫血为苯巴比妥禁忌症，建议停用苯巴比妥片治疗，将控制癫痫发作药物调整为左乙拉西坦口服液早晚各4ml，联合托吡酯早1片，晚一片联用控制癫痫发作，患儿用药期间仍有抽搐发作，一周后调整左乙拉西坦早晚各6ml，托吡酯早1片，晚一片联用，患儿无癫痫发作，经过治疗患儿好转出院，门诊随访。

3.临床合理性分析与用药监护

3.1抗菌药物的选择以及与抗癫痫药物的作用

患儿入院初步诊断为急性支气管炎，经验性应用拉氧头孢钠抗感染。患儿入院后未做相关检查，针对未明确何种细菌感染时，初始经验选择能够覆盖常见的细菌拉氧头孢为氧头孢烯类抗菌药物，类似于三代头孢作用，对革兰氏阴性菌和厌氧菌具有强大的抗菌力，对革兰氏阳性菌作用略弱，对绿脓杆菌亦有一定的抗菌作用，能够覆盖上呼吸道感染的常见细菌，但并不是相关指南推荐的首选。中入院后肺CT提示：双肺炎。补充诊断：大病灶肺炎，患儿双肺感染，血常规提示白细胞数值较高，CRP70.77mg/L，超敏C＞5.0mg/L，提示患儿肺部感染严重。考虑大多严重肺炎患儿在应用多种抗感染药物，因疗效不佳，而可能会转化为重症肺炎，在抗感染药物选择上可选用广谱抗感染药物，如第四代头孢菌素或碳青霉烯类药物抗感染治疗。另外依据《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》[3-4]，重度CAP提到考虑合并有支原体或衣原体肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。主管医师选用头孢吡肟与吉他霉素联合抗感染治疗，临床药师认为抗感染治疗方案合理的。患儿抗感染治疗9天后复查血常规5～16血常规：WBC：13.41×109/L，单核细胞比8.64%，CRP正常，降钙素原正常，考虑为感染恢复期血象，说明抗感染治疗有效。药物联用可能会影响抗癫痫药物的血药浓度，然而左乙拉西坦是一种新型的抗癫痫药物，用于儿童各种类型的癫痫发作，其抗癫痫机制不同于其他抗癫痫药物[5]。左乙拉西坦体内被乙酰胺水解酶水解代谢，由于不依赖于肝脏P450酶系，因此不易与其他药物产生药代动力学的相互作用[6]。

3.2发现禁忌症，避免不良反应发生

患儿入院时联用苯巴比妥片，左乙拉西坦口服液，托吡酯三种抗癫痫药物控制癫痫。该患儿入院前外院医嘱一直口服苯巴比妥片，苯巴比妥片（哈药四厂H23020199）说明书禁忌症为严重肺功能不全、肝硬化、血卟啉病史、贫血、哮喘史、未控制的糖尿病、过敏等。患儿入院血常规提示贫血，临床药师查阅化验结果发现禁忌症后告知医师，建议停用苯巴比妥治疗，改用左乙拉西坦口服液联合托吡酯抗癫痫，经过调整药量患儿癫痫得到控制。苯巴比妥是治疗癫痫大发作及局限性发作的重要药物，在儿童癫痫的长程管理中不是一线选择药物，苯巴比妥用于抗癫痫时最常见的不良反应为镇静，但其可能引起认知和记忆的缺损的不良反应在儿童应用受到限制[7]。叶酸缺乏和低钙血症在长期用药中可能出现，严重的会罕见巨幼红细胞性贫血和骨软化，长期使用可发生药物依赖，停药后易发生停药综合征。因此不作为儿童抗癫痫的一线药物。临床医师给患儿使用时应把握适应症，权衡利弊。临床药师在临床工作中及时发现禁忌症，发挥自己的药学知识，协助医师更加安全合理的使用药物。

【参考文献】

[1]中华医学会神经学分会脑电图与癫痫学组.抗癫痫药物应用专家共识.中华神经科杂志，2011，44(1):56-65.

[2]中华医学会儿科学分神经学组.儿童癫痫的长程管理专家共识.中华儿科杂志，2013，51(9):699-703.