吴微
（长江航运总医院心电图室430010）
【中图分类号】R540【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）22-0176-01
患者女性，79岁。因反复发作性胸闷10年、再发加重伴喘气1天收入院。体检：脉搏75次／分不规则（脉搏短促），呼吸26次／分，血压120／60mmhg心界向左扩大，心律78次／分房颤律各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2＞P2。心脏彩超：升主动脉增宽、左房增大、右心饱满、主动脉轻度返流、二尖瓣重度返流、左心室运动不协调、左室舒张功能减低、心律不齐；入院后心电图诊断：房颤、完全性右束支阻滞、T:V1-6改变（见图1）。
图1
说明见正文
心梗三项正常。临床诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病、缺血性心肌病、心律失常-永久房颤、心功能Ⅵ级、呼吸衰竭、2型糖尿病、糖尿病肾病、CKD分期待定。入院后给予相应治疗后于2013年12月14日17:46（见图2）和2013年12月15日17:30心电图分别示：双向性室性心动过速（图略）。
图2
说明见正文
讨论：图1和图2均为12导联同步记录体表心电图。图1中各导联P波消失，以f波代之，R-R绝对不齐。V1呈qR型，QRS时限＞0.12秒，余导联终末部粗钝。符合房颤和完全性右束支阻滞诊断。图2表现为宽QRS波群两种形态和方向交替出现双向室性心动过速。其中一种肢导呈左前分支阻滞图形在V4-6则呈QS型，另一种呈左后分支阻滞型在V5-6呈rS型。左前分支图形S波上升支与sT段融合使图形看似较左后分支阻滞宽，但测量时限均=0.12秒。本例双向室性心动过速发生在完全性右束支阻滞基础上。本应在胸导表现为完全性右束支阻滞图形却表现类似完全性左束支阻滞，推断可能Ⅲ度右束支阻滞或严重Ⅰ度右束支阻滞时，激动未通过右束支而是通过左前分支、左后分支交替下传至左心室，由心室肌再传至右心室，但二者又有细微差别，即左前分支阻滞V4-6呈QS型，左后分支阻滞V5-6呈rS型。双向性室性心动过速的发生机制主要包括：①单源性心室异位激动起源于左束支分叉处，沿左前、左后分支交替下传。②折返机制：单源性心室异位起搏点在心室内折返，有两个出口，靠近左前、左后分支部位。③触发活动：当心肌细胞内钙超载引起延迟后除极时，外层和内层心肌的异位起搏点常交该图发生机制比较符合上述报道[1]中折返机制：单源心室异位起搏点在心室内折返并有2个出口，分别靠近左前、左后分支部位。
参考文献
[1]陈琪双向性室性心动心动过速临床心电学杂志2006,15:397.
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