强迫症患者住院前用药与住院药物联合心理治疗的现状

强迫症患者住院前用药与住院药物联合心理治疗的现状

罗碧丹

罗碧丹（广西百色市第二人民医院心理科533000）

【摘要】强迫症是以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等症状为主要临床表现的一种神经症，在早期症状比较轻微时使用帕罗西汀、氯丙咪嗪、氟西汀等神经药物进行院前治疗；而在采用不成熟防御机制来缓解内心冲突或做出强烈应激反应的强迫症患者则采用入院接受心理治疗的配合来缓解临床症状。

【关键词】强迫症药物治疗心理治疗

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）26-0282-02

强迫症（obsessive-compulsivedesease，OCD）是以强迫思维和强迫行为为主要临床表现的神经精神疾病，主要特点是患者有意识的强迫和反强迫无法自身控制，二者冲突导致患者心里承受巨大的焦虑和痛苦，使正常的学习、生活、工作都收到严重的影响[1]。近年来，患有强迫症的人数在不断增多，终身患病率达1~2%，这其中有将近三分之二的患者年龄在35岁以前[2]。对于强迫症患者治疗来说，目前有院前药物治疗和住院后配合心理疗法两种，对于治疗方法发展进程现做一系统的归纳总结。

1强迫症形成的因素

强迫症对个人和社会功能产生严重的危害，其产生的心理因素主要有以下几点：（1）不良人格，研究发现具有遇事悲观、为人刻板、敏感多疑、优柔寡断、过度循规蹈矩的人患强迫症的几率更高些，而患有该病的患者常有痛苦的心理体验和较多的负面情绪；（2）强迫性人格障碍，高达75%以上的强迫症患者具有同样的人格障碍，大量的调查数据显示强迫症和强迫性人格障碍的共病率显著高于正常人；（3）完美主义人格特质，完美主义是制定个人高标准，注重外表呈现，追求条理和整洁，它是强迫症病原学的核心部分；（4）心理防御机制，强迫症患者心理防御机制中包含了自我欺骗和歪曲事实的内容，从而产生消极的后果，据报道，强迫症患者使用较多的是不成熟和中间型防御机制，而较少使用成熟型防御机制[3,4]。

作为一种神经精神疾病，强迫症发生、发展、转归和结局除了上述心理因素之外还和社会、生物因素有密切的关系。

2强迫症院前治疗用药

根据大量的脑影像学、神经生化、药理方面的研究发现强迫症和5-羟色胺（5-hydroxytrytamine，5-HT）功能异常有一定的关联。因此治疗本病则采用5-HT吸收和分解有关的药物，临床上使用的药物有选择性5-HT再吸收抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）[5,6]。

2.1目前临床上常用强迫症药物

目前院前治疗强迫症选用的药物主要有三环类抗抑郁药物（氯米帕明）、SSRIs类药物（氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀）、5-HT去甲肾上腺素再摄取抑制剂类药物（serotoninnorepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs）等。

临床上常用的药物在使用后症状有所减轻且毒副作用比较小的药物有：氯米帕明（200~250mg，耐受者250~400mg，治疗时间＞6个月，药理作用为提升患者体内血小板和5-HT含量）[7]，博乐欣和百忧解（其疗效为93%、95%，博乐欣见效快，副作用为胃肠道不适症，百忧解的副作用除了胃肠道不适还包括神经症状），阿立哌唑和氯米帕明（氯米帕明能有效阻断5-HT的重吸收，使神经突触间隙中的5-HT浓度上升，其副作用表现为口干便秘和视物模糊等；而阿立哌唑是对多巴胺受体有高亲和力[8]，作为激动剂能影响5-HT的吸收，其不良反应为锥体外系不良反应，心电图异常），帕罗西汀（其用量为20~40mg/d，其有效率达90%以上，不良反应为失眠、口干和恶心）[9]，米氮平（该药物对5-HT和去甲肾上腺素能和有都有作用，可以阻断α2受体使5-HT浓度升高，同时阻碍5-HT2、5-HT3生成，使5-HT1A介导的神经传导提升），舍曲林（治疗至少8周以上，其对机体功能和心理功能的损害均小于氯米帕明，而在改善社会功能和提升生活质量上优于氯米帕明）[5]。

强迫症患者在院前治疗时需要较大药物剂量长时间治疗，据大量的资料显示不管是急性治疗或是长期维持治疗[5]，SSRI药物的治疗效果良好且不良反应较小，可作为首选药物，如治疗1~2个月无效后可考虑换三环类抗抑郁药物（氯米帕明等）进行治疗，而对于难治性强迫症来说最有希望的药物治疗为SSRIs＋非典型抗精神病药物[10]。

3强迫症患者住院心理治疗

目前临床上对住院接受治疗的强迫症患者采用药物联合心理治疗，心理治疗主要有认知-行为疗法、精神分析疗法和森田疗法[5,11]。

3.1认知-行为疗法

认知-行为疗法在于改正或修正患者对心理、行为及其对人对事的扭曲认知中断患者发生强迫的观念和行为是治疗的必要阶段，这一疗法需要医生和患者协助制定计划，患者自身也要负起责任，常用的认知-行为疗法有思维阻断法（在患者强迫观念想象的过程中人为的抑制[5]，使其思维中断，多次反复的促使观念消失），暴露疗法（使患者面对能够引起其焦虑的物品和环境，抑制其做出强迫行为），反应预防（患者自身推迟减缓或者放弃能使自己减轻心理焦虑的行为），系统脱敏法（又称之为交互抑制，患者全身放松后从最低级层次逐渐想象或体验恐惧和焦虑的事件，直至完全适应为止）[12,13]。

3.2精神分析疗法

这一治疗方法通过患者自由联想、想象和解析梦等挖掘患者潜意识的动机和欲望及其所受的精神创伤，对患者进行深度的剖析解释，使其感受症状的幼稚和可笑，从而使症状失去存在的意义[5]。

3.3森田疗法

森田疗法是比较基于人本性的疗法，在治疗过程中患者能通过每一治疗期的心理和行为活动感悟到症状[5]，达到“顺应自然”后放弃治疗，其治疗阶段分为绝对卧床期（1周）：患者在绝对安静的房间卧床，禁止一切交流、娱乐活动，放任患者各种强迫观念出现，针对患者出现的心理痛苦不予理会，医生在这一阶段指出患者观念上的错误；轻松作业期（1~2周）：患者可从事一些轻体力劳动，禁止交谈和娱乐活动，要求记日记，尽量控制强迫行为；重工作期（1~2周）：从事各种重体力劳动，早晚加强体力训练，可看一些关于森田疗法的理论读物，让患者学会忽视症状；回归社会期（1~2周）：可恢复治疗前的社会角色，坚持写日记记录自己症状的情况[12,14,15]。

4展望

在院前治疗强迫症时可选用氯米帕明或SSRIs治疗，也可使用SSRIs联合非典型抗精神病药等药物进行治疗，均能起到一定的疗效。

住院后心理治疗方法对强迫症的预后起到促进的作用，通过从情绪、认知和行为三方面调整患者的情绪，改变不合理的认知，进而抑制不正常的行为发生，减少强迫症的复发。其中建立良好的咨访关系在治疗中是最重要的，会取得更好的效果。患者住院后心理治疗方法治疗时间长，病人接受程度差；但在门诊的治疗，担心患者的治疗脱落，在今后的发展中可以探索以门诊和患者签订心理治疗契约的形式开展定期治疗，或以家庭病床的形式开展，是否可行，仍需继续探讨，

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