PFNA微创内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

PFNA微创内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

陈雪冲刘小勇王国华胡高

陈雪冲刘小勇王国华胡高（江苏省昆山市千灯人民医院骨科江苏苏州215341）

【摘要】目的探讨PFNA微创内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法回顾性分析58例应用PFNA微创内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。结果58例使用PFNA微创内固定治疗股骨粗隆间骨折皆得到骨性愈合，功能恢复良好。结论PFNA微创内固定治疗股骨粗隆间骨折是简单有效的方法。

【关键词】股骨粗隆间骨折PFNA内固定

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）31-0107-02

【Abstract】Objective：Toexploretheclinicalsignificanceofthetreatmentforintertrochantericfracturebytheusingofproximalfemoralnailantirotation(PFNA)minimallyinvasiveinternalfixation.Methods：Retrospectivelyanalysedtheclinicaleffectof58caseswhoweresufferedfromintertrochantericfractureandweretreatedbyPFNAminimallyinvasiveinternalfixation.Results：The58casesallobtainedboneunionandrestoredfunctionwell.Conclusion：TheresultsuggeststhattheusingofminimallyinvasiveinternalfixationofPFNAisaveryeasyandeffectivemethodinthetreatmentofintertrochantericfracture.

【Keywords】femoralintertrochantericfracturePFNAinternalfixation

抗旋股骨近端髓内钉（ProximalFemoralNailAnti-rotationPFNA）是AO/ASIF倡导的一种新型治疗股骨粗隆间骨折的固定材料和手术技术，2003年开始进行临床研究，本院自2010年1月起应用PFNA微创内固定治疗股骨粗隆间骨折58例，取得了较好的效果。

1、临床资料

1.1一般资料本组58例，男24例，女32例；年龄65～89岁。骨折按Evans分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型29例，Ⅳ型18例，Ⅴ型3例。致伤原因：摔伤41例，车祸伤13例，高处坠落伤4例。

1.2手术方法持续硬膜外或硬腰联合麻醉，平卧于骨科牵引手术床上进行牵引复位，沿大腿纵轴自股骨大粗隆顶端上方3cm向上切开3～5cm，在股骨大粗隆顶端内侧前1/3与2/3交界处开口，透视下插入圆头导引针至骨髓腔，然后沿导针近端扩孔，选择合适的PFNA主钉插入股骨髓腔，透视下置入股骨颈导针，沿导针扩孔，置入螺旋刀片，拧紧尾端螺帽锁定并牵拉螺旋刀片，对骨折部加压加固，最后在瞄准器的引导下固定远端螺钉（图1）。

1.2结果

本组手术时间50～170min，术中出血100～400ml，骨折愈合时间3～5个月。有1例老年女性病人，手术时间较长，出血较多，术后隐性出血，皮肤大片淤斑，血色素一度降为56g/l,经输血后血色素提升，切口愈合好，骨折5个月愈合。

2、讨论

2.1股骨粗隆间骨折为髋关节的囊外骨折，随着人口老龄化，股骨粗隆间骨折发生率逐年上升，且多为不稳定骨折，大多伴有骨质疏松及内科疾病，非手术治疗往往会导致髋内翻、患肢短缩、功能障碍等，长时间卧床易发生肺部感染，泌尿系统感染，压疮，下肢深静脉血栓形成等严重并发症，目前对于股骨粗隆间骨折的手术治疗已经形成共识，积极的手术治疗能使骨折端获得即时稳定、减轻疼痛，使患者能早期下床活动，减少长期卧床引起的并发症，早期活动是治疗的目的和保证术后生活质量的关键，只要患者健康状况能够耐受应选择手术治疗。

2.2PFNA是在PFN基础上研究设计的，属于髓内固定系统，具有加压和抗旋两种作用，具体有以下优点：（1）PFNA是微创髓内固定系统，不需要对骨折端软组织及骨膜进行剥离，并充分利用骨折周围软组织的夹板作用对碎骨片进行复位，保护了骨折端生物环境，符合生物力学固定原则，其具有切口小，出血少，手术操作简单等特点。（2）PFNA打入的螺旋刀片接触面积大，打入过程中骨量丢失少，对周围松质骨的夯实作用，使其不易松动、退出，且对股骨头切割应力减低；刀片使股骨头颈横切面形成四边形的骨质隧道，有较好的抗旋作用。（3）PFNA具有更佳的支撑效果，力臂短、弯矩小、应力遮挡小，利于骨折愈合。（4）PFNA主钉具有6°外偏角(亚洲型为5°)，方便从大粗隆部插入，尽可能长的尖端及凹槽设计，使其插入更方便且避免了局部应力集中，较好地降低了迟发性股骨干骨折的发生率，其远端虽然只有1个孔，但可选择静态或动态锁定。因此PFNA手术创伤小，操作相对简单，但能为骨折提供早期、坚强和有效的轴心固定和长期的三维稳定[1],利于患者康复和患肢功能的恢复。黄俊等[2]对比研究DHS、Gamma和PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折158例显示，PFNA较DHS、Gamm具有手术时间短，出血量少，并发症少，优良率高等特点。PFNA作为一种新的技术，既符合生物力学特点，又符合微创的理念[3]，术后可早期负重[4]，越来越受到患者及医生的欢迎。

2.3手术操作要点：（1）术前有效的骨牵引是治疗前的关键，而术前满意的手法复位是手术成功的优先条件，应尽可能做到手法复位后正、侧位均良好，以降低骨折断端间的旋转不稳定和剪应力，内收10～15°可防止髓内钉插入时偏转导致内侧皮质骨折，对复位困难者克氏针撬拔可辅助复位。（2）股骨大粗隆入点准确，近端扩孔要尽可能充分，以确保髓内钉的良好位置，钉体插入时不能使用打拔器敲打，能有效避免股骨大粗隆劈裂甚或股骨干骨折。（3）股骨颈部的导针应位于股骨颈中下1/3处，注意牚握好前倾角[5]，沿导针扩孔的深度较实际使用拉力钉长度减少10mm左右，使螺旋刀片其尖端挤入到股骨头骨质中，螺旋刀头要一次性置入成功，刀头头端位于股骨头下10mm，拧紧尾端螺帽锁定并牵拉螺旋刀片，可以最大发挥旋转刀头的把持力、抗旋转力以及压应力，增强内固定的稳定性，也可避免螺旋刀片切出股骨头[6]。

2.4围手术期并发症的处理：老年患者往往存在心肺等器官功能损害及高血压、糖尿病、贫血等基础性疾病，而肺部疾病是老年股骨粗隆间骨折早期死亡的首要危险因素，术前要做好评估，必要时请相关科室会诊，完善的术前准备是手术成功的前提。对下肢深静脉血栓形成要有危机意识，因其可能导致严重的肺梗塞而致患者死亡，术后要尽可以早的动员患者进行肢体活动，足底泵、四肢血液循环顺序压缩治疗仪等能促进肢体有效的血液循环，抗凝治疗已成共识，我们常规使用低分子肝素抗凝治疗。PFNA手术切口小，术中显性出血少，但隐性失血量约是显失血量的4倍以上，特别是经扩髓的病人，需引起临床上足够重视，术前术后常规化验血常规，必要时输血治疗。

参考文献

[1].Ricci,WilliamM,Devinney,etal.Trochantericnailinsertionforthetreatmentoffemoralshaftfracture[J],JOrthopaedicTrauma,2005,19(8):511.

[2].黄俊，纪方.DHS、Gamma和PFNA治疗老年骨质疏松性粗隆间骨折.第二军医大学学报，2008，10：1261.

[3].万玉春，毛家明，刘建新，等.股骨转子周围骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2008,23(5)：417.

[4].殷勇，周贤杰.股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(8)：733－734.

[5].伍子英.PFNA髓内钉内固定术中的X线寂静位方法[J].中国医学影像学杂志，2008，16（6）：470.

[6].叶秀章，顾秀章，周成欢，等.DHS与PFA内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(4):347.