胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的体会

胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的体会

唐激扬侯平

唐激扬侯平(遵义医学院第三附属医院贵州遵义563002)

【摘要】目的探讨采用电视胸腔镜手术治疗肺大疱合并自发性气胸的的效果。方法对2011年4月～2013年3月本院采用电视胸腔镜(VATS)治疗肺大疱合并自发性气胸15例的临床资料进行回顾性分析，并进行随访。结果所有病例均无严重并发症，术后2～5d将胸引管拔除，引流量未超过600ml，胸片提示肺复张良好，术后随访3~6月无复发。结论电视胸腔镜肺大疱切除术具有创伤小，出血更少，术野清晰，并发症少，恢复快、切口美观等特点，可作为胸外科治疗肺大疱合并气胸的首选方案。

【关键词】电视胸腔镜肺大疱自发性气胸

【中图分类号】R615【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）26-0268-01

自发性气胸是呼吸科的常见疾病，大多是由于肺大疱破裂引起的，内科治疗以观察、穿刺抽气及闭式引流为主。在保守治疗无效或复发的情况下，手术成为了该病的主要治疗方式。电视胸腔镜肺大疱切除加胸膜固定术，具有创伤小，并发症少，恢复快，对呼吸功能影响小，并达到与开胸手术相同的治疗效果。我院胸外科自2011年4月～2013年3月对15例自发性气胸患者行电视胸腔镜肺大疱切除术治疗，效果满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组15例中，男14例，女1例；年龄17岁~74岁，平均30.6岁；左侧8例，右侧7例；初发气胸1例，反复发作14例；术前行胸穿和/或闭式引流6例，未作特殊处理9例；胸片提示肺压缩>90%4例，60%~90%4例，30%~60%7例。

2.2手术方法

静脉复合麻醉后双腔气管插管，单肺通气。健侧卧位术侧上肢向头部上举并固定于头架上，将肺门相应部位垫起。首先在患侧腋中线的第7肋间作1.5㎝的腔镜孔切口，以胸腔镜探查肺大疱分布情况，同时观察是否有胸膜粘连，然后依据肺大疱所在的位置，以腔镜为引导，在腋前线的第3或者第4肋间及腋后线的第6或者第7肋间各开一个1.0㎝的操作孔，将腔镜器械置入进行操作，在术中可依据要求，在三孔更换器械。进胸后先建立良好的视野及操作空间，吸去胸膜腔内积液，胸膜粘连带用电凝钩分离，或用钛夹闭合后切断，尽量减少脏层胸膜的损伤。粘连松解后从肺尖开始逐肺探查肺大疱的位置、大小和多少，重点在肺尖、下叶背段及叶间裂处。为发现显著的肺大疱，可请麻醉师将患侧鼓肺再缓慢瘪肺以帮助查找。以肺叶钳将肺大疱提起，使用强生echlon60内镜切割缝合器将肺大疱切除，若病灶较大可使用2～3个钉仓，若较小也可缝扎处理，亦可使用钛夹钳闭肺大疱，术毕往胸膜腔内注温水后嘱麻醉师鼓肺，检查有无漏气并严格处理。用纱布摩擦法行胸膜固定，摩擦范围应自胸膜顶至肋膈角。关胸前放置胸腔闭式引流管1根，尽可能将胸管放置在顶部，以利于术后胸腔内气体排出。

3.结果

全组手术顺利，手术时间43~121min，平均98min，失血量20~100ml，平均50ml，术后胸引量115~570ml，平均343ml，术后带管2~5d，平均2.4d，术后住院4~8d，平均5.6d。全组未输血，切口I期愈合，无肩关节活动障碍，疼痛不剧烈，均未使用杜冷丁类镇痛剂，11例予酮洛芬胶囊口服止痛。术中见肺大疱大部均位于上肺尖段和下肺背段，少数多发者叶间裂、下肺基底段亦可见。出院前复查胸片，肺复张满意，随访3~6月无复发。

4.讨论

自发性气胸易发病于瘦长型的年轻男性，是常见的一种临床胸外科疾病，发病多是由肺大疱破裂导致，且与先天的发育不良相关，主要的诊断手段为胸部X线与CT检查，主要治疗方法是迅速而完全地复张萎陷的肺组织，恢复肺功能，消除病因，防止复发。过去多采用胸穿抽气等内科保守治疗，复发率高达38~49%[1]。手术治疗具有操作简单，并发症少，疗效确切，不易复发等优点。传统手术方式采用后外侧切口，横断肌肉多，损伤大，出血多，开关胸程序繁琐，术后切口疼痛剧烈，不利于患者咳嗽、排痰、进行呼吸功能锻炼，影响患侧肩关节的运动功能，愈合后切口瘢痕明显，背部切口易因受压而愈合不佳和感染。而前外侧切口则不够隐蔽，女性患者可能损伤乳腺组织。部分患者对此类手术具有抵触情绪。近年来随着胸外科技术的不断进展和切口美观问题日益受到重视，电视胸腔镜(VATS)下肺大疱切除术被公认为治疗肺大疱并自发性气胸的首选方法，与常规手术相比，具有创伤小，恢复快、术后疼痛小，术痕隐蔽，不对患者美观造成影响，患者较容易接受[2]。

应用VATS治疗肺大泡目前常用方法有En-doGIA切除术、钛夹间断钳闭法、电凝法、缝扎法、内腔镜圈套器结扎法及激光疗法等，各有其优缺点，术中应根据肺大疱的大小、数目、手术熟练程度及当地条件择优采用。本组病例均采用强生echlon60内镜切割缝合器将肺大疱切除，若大疱较小也可缝扎处理，亦可使用钛夹钳闭肺大疱。大部分病例达到术时止漏。术后常规留置胸腔闭式引流管，利于残气及渗液的排出。本组患者在术后疼痛、出血、手术时间以及术后的长期疗效等方面明显优于传统的剖胸手术。

现代胸腔镜技术使手术的视野扩大，且能够窥探到完整的胸膜腔，荧屏显示也方便手术医师的全力配合。另外，胸腔镜设备的不断更新换代也是令手术医生能够在胸腔镜下进行较为复杂手术操作的必要因素之一，更能够缩短手术时间，令手术切口缩小，是衡量外科手术创伤程度的指标之一。[3]胸腔镜因对患者损伤程度较小、应激反应较弱，因此术后并发症概率低于常规的开胸手术。胸腔镜的手术效果明显优于传统的开胸手术，在临床上值得推广。

参考文献

[1]梁正，李小伟，刘丹丹，等.电视胸腔镜治疗自发性气胸[J].中华胸心血管外科杂志，1998，14（4）：201-202.

[2]朱晓枫，范军，马冬春，等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸（附126例报告）[J].中国微创外科杂志，2008,8（7):40-41.

[3]吴彪﹒胸腔镜肺大疱切除术的临床应用[J].中国现代医生，2010，48（34）149-150.