胃代食管术后胸胃穿孔的病因及治疗

胃代食管术后胸胃穿孔的病因及治疗

王军

（衡水市冀州区码头李中心卫生院053200）

摘要：目的对食管切除胃代食管术的患者胸胃穿孔病因以及治疗方式进行深入探讨。方法选取我院自2016年1月至2017年1月期间接诊的110例患者作为本次研究对象，其中胸胃穿孔患者和胸食管胃吻合口瘘患者各55例，一组为胃食管吻合口瘘组，简称TEAL；一组为胸胃穿孔组，简称为TGP。分析两组患者的发病原因以及临床诊断特点和治疗。结果二次开胸手术中吻合口区外之胃壁局限性坏死穿孔或撕裂情况的有55例患者，源于胃受挫或者大块结扎后缺血坏死类患者有28例，缝针穿透胃壁全层的情况有21例，剩余6例患者为胃大小弯角包埋欠妥的情况。所有患者采用加生机组织覆盖或者穿孔区修补的治疗方式。53例患者手术十分成功，病情没有复发。结论由以上言论可以得出胸胃穿孔的原因与手术技术操作存在直接关系，在术后早期发生，应当及时对其进行相应修补，手术成功率高达96.36%。

关键词：食管肿瘤；胃穿孔；病因；治疗

1.资料与方法

1.1一般资料

本次实验所有的参与者选取为2016年1月至2017年1月期间，在我院接受胃代食管切除术后引发胸胃穿孔症状的110例患者，有男性患者62例和女性患者48例组成。所有患者分别有胸食管胃吻合口瘘患者和胸胃穿孔患者各55例，两组分别简称为TEAL和TGP。以上患者均经二次开胸手术确认病情。有28例患者造成胸胃穿孔的原因是胃受挫或者大块结扎后缺血坏死；21例患者是由于缝针穿透胃壁的全层导致；还有6例患者病情引发因素是胃大小弯角包埋欠妥。以上患者在接收胃代食管切除术后2天-5天内出现不同程度的呼吸困难，并伴随胸痛的现象，术侧肺部呼吸音降低甚至于消失，气管也发生侧键位移的现象。经由X射线胸部显示肺不张、胸胃扩张。胸液为浑浊的棕绿色并有腐臭味道。

1.2一般方法

一旦患者具有肠胃穿孔的症状并对此症进行考虑，应对患者及时进行二次开胸手术，对炎性坏死组织清除并对穿孔口进行封闭。将穿孔位置、范围以及组织炎症程度作为依据对手术方式进行选择，手术的原则是对失活组织进行消除直至到正常胃壁，并将破口进行全层间断缝合。需要注意的是患者胃壁柔软的情况需要加浆肌层缝合；如果患者胃壁出现水肿情况，则需要游离至临近纵隔、壁层胸膜或带蒂大网膜进行覆盖固定操作。与吻合口瘘修补术后极有可能再次发瘘的情况存在很大区别，本次研究所有患者二次开胸手术之后没有穿孔复发情况。通常情况下引发胸胃穿孔的原因多与手术技术有直接关联，比如说胃壁受到严重挫压、大块结扎导致坏死以及缝针穿透胃壁全层等。发病时间一般在接受胃代食管切除术后的2-5天内。尽早采取二次开胸手术对患者发病部位进行修补封闭以及覆盖附加生机组织，手术具有较高成功率。

TGP组手术分析：对患者全部炎性坏死组织和浓苔由原切口进胸进行清除。对吻合口进行探查，经此破口可见胃腔内鼻胃管或营养管。全部55例患者其中有7例患者穿孔位置在胃小弯切迹区；有10例患者穿孔位置在胃大弯；21例患者穿孔位置在胃前壁，另外14例患者穿孔位置在胃后壁，另外3例患者为胃前后壁对称性穿孔。穿孔部位大小在1.0cm至2.5cm之间。将患者穿孔部位坏死范围以及炎症程度作为依据对所有失活组织进行清除，直至正常胃组织显露。因穿孔区胃组织呈分层改变，所以采用间断全层缝合。有24例患者加胃浆肌层缝合，间断全层缝合破口，将大网膜塞入并加临近纵隔或壁层胸膜进行覆盖和固定，此类患者有14例；带壁层胸膜垫片作褥式缝合封闭穿孔，另外再加带蒂壁层胸膜进行覆盖的患者有7例，破口缝合，对膈肌游离进行切开制作长条带蒂大网膜进行包饶固定患者有10例。封堵完成后对肺表面纤维膜以及浓苔进行剥除，从而肺充分复张。将鼻胃管和胸管调整至最佳位置。

TEAL组手术分析：与TGP组一样由原切口进胸对全部炎性以及浓性组织进行清除，将吻合口显露出来。将瘘口大小炎症程度作为依据对瘘口缝合方式进行选择。加临近大网膜或者纵隔、壁层胸膜对瘘口进行覆盖的患者有21例，瘘口缝合并加长条带蒂大网膜进行包绕处理的有14例患者，对原吻合口进行切除并重新作食管胃吻合的患者有15例，对吻合口以及部分食管和胸胃进行切除，将颈部食管外置，然后空肠造口待后期对结肠带食管进行制作的患者有5例。

2.结果

表1TGP组与TEAL组患者住院时长以及治疗效果对比

TGP组患者在二次开胸手术后一个月内有7例患者发生肺不张现象；心率失常、肺部感染以及脓毒血症各有3例患者，有53例患者治疗成功，2例患者死亡。患者平均住院时长在25天至36天之间，平均住院时长为28天。

TEAL组所有患者进行二次开胸手术之后30天内，肺部感染患者有6例，肺不张、多器官功能不全以及脓毒血症患者各4例，死亡患者5例。5例颈部食管外置患者接受二次手术。所有患者住院时长在29天至60天之间，平均住院时长为42天。

对比TGP组与TEAL组患者治疗有效率，具体数据见下表1所示，患者胸胃穿孔引发因素见表2所示

3.讨论

胸胃穿孔引发原因和发病机制分析：

<1>胃壁呈现局限性缺失的坏死性质穿孔，本组有28例患者属于此种情况。其根本原因是手术过程中对胃壁的过度牵拉以及胃壁搓捏，造成胃壁基层内动脉网的损伤，小出血灶形成，或者是静脉栓塞发生，直接造成胃壁局限性缺血坏死的现象；另外也有可能因将供血血管穿破，从而形成血肿；胃壁游离松解欠缺，胃血管蒂张力太大以及脾胃韧带游离切断时，胃短动脉过短，为避免对脾脏造成损伤从而贴近胃壁钳夹、结扎深度过大，并且后续未进行加浆肌层包埋缝合操作，最终导致缺血坏死性穿破。

<2>缝针穿透胃壁全层的穿孔情况，此类患者共有21例。在悬吊提高胸胃并进行固定时，或胃管包埋制作过程中，缝针对胃壁全层穿透，在结扎后有小的胃壁撕裂口隐留；术后如发生鼻胃管引流不畅或过早脱落的情况，会造成胸胃扩张；患者在术前有呼吸道炎症，接受手术之后依旧咳嗽频繁，造成缝线区胃壁撕裂的情况。

<3>胃大小弯角包埋欠妥造成穿孔，本组内共有6例此种类型患者。在手术过程中大小弯角区封闭缝合以及包埋操作欠妥，患者在术后发生胃部扩张奓裂的情况。

胸胃穿孔诊断分析：此类并发症往往在患者术后胃功能尚未恢复，鼻胃管失去作用而胸胃扩张又伴随频繁咳嗽的阶段。患者在手术后2-5天内还未经口进行进食，术侧胸痛现象突发，并伴随呼吸困难的情况，但是没有明显纵隔炎以及各类中毒症状。患者胸液呈现棕绿色，有腐臭味道，美蓝胸液蓝染口服证实发生了漏。目前阶段造影检查是最有价值的诊断方式，水溶性造影剂口服以后透视状态下可清晰观察到吻合口的顺利通过。如病人立位时采取造影，容易造成漏诊现象，应采取卧位便于多方位的细致观察，可直接显示出吻合口区以外胃壁某区有造影剂和气泡外溢的情况。

对于考虑是胸胃穿孔的患者要尽早进行二次开胸手术治疗，直接对封闭穿孔口区域对炎性以及坏死组织进行清除，恢复腹部的复张。将胸胃穿孔的部位、大小以及组织炎症程度对不同的治疗方式进行采用。手术修补的原则是将失活组织进行有效清除直至正常胃壁组织，并将破口区域进行全层间断缝合操作。对于胃壁柔软的患者对加浆肌层进行缝合。如若患者胃壁发生水肿并相对脆弱时，则采取临近纵隔组织游离以及壁层胸膜或者带蒂大网膜进行覆盖固定。对患者鼻胃管、胸管位置进行调整，确保处于最佳功能位置。常规作空肠造口，对患者肠内营养支撑早日恢复，对于长期胃肠外营养造成的肠粘膜屏障受损情况进行减少甚至避免，降低内源性感染的发生率。综合上述所言，总结了接受胃代食管切除术后患者肠胃穿孔的原因，普遍与手术技术操作有关。比如手术过程造成胃壁受到挫压、大块结扎操作以及缝针对胃壁全层的撕裂和穿透情况等。通常情况下患者在手术之后的2-5天发病，一旦考虑胸胃穿孔病症应对患者早日进行二次开胸手术，对患者肠胃穿孔部位封闭修补，并进行生机组织覆盖，手术治疗成功率可高达96.36%。

参考文献

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