局部枸橼酸抗凝在高危出血患者连续血液净化治疗中的应用及护理

局部枸橼酸抗凝在高危出血患者连续血液净化治疗中的应用及护理

袁霞

西宁市第一人民医院重症医学科810000

【摘要】目的：探讨局部枸橼酸抗凝在高危出血患者连续性血液净化（CBP）治疗中的应用方法及护理对策。方法：总结20例高危出血患者采用局部枸橼酸抗凝行CBP治疗的方法，对其治疗效果进行分析。结果：２例患者在CBP过程中出现低血钙经补钙后好转，１例患者血气分析多次提示代谢性碱中毒，经减少碳酸氢钠的输入量后改善，无患者在CBP过程中加重出血。结论：局部枸橼酸抗凝无体内抗凝作用，能有效防止出血并发症的发生，是高危出血倾向患者血液净化最理想的抗凝技术。

【关键词】枸橼酸；高危出血患者；连续性血液净化；护理

连续性血液净化（CBP）技术，已成为急危重症抢救中的重要手段。局部枸橼酸抗凝（RCA）能有效防止出血及并发症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理想的抗凝技术[1]。我科室2014年6月-2014年12月收治的20例高危出血的危重症患者行连续性血液净化治疗中采用RCA，取得良好的效果，现将RCA的应用及护理体会报告如下。

１资料与方法

1.1资料：选取20例高危出血的危重症患者，其中男14例，女6例，平均59岁。行床边连续性血液净化65次，均选用CVVH模式。其中重症胰腺炎7例，大手术后并发肾功能不全5例，冠心病、肺部感染3例，多发伤3例，心肺复苏（CPR）术后呼吸衰竭2例。

1.2方法

1.2.1仪器：费森尤斯血滤机，滤器为UitrafluxAV600S；旭化成IQ-21血滤机，滤器的型号为EXCELFLOAEF-10。

1.2.2置换液的配方：0.9%生理盐水3000ml＋5%葡萄糖500ml＋灭菌注射用水500ml＋5%碳酸氢钠125ml＋氯化钾3ml＋硫酸镁3ml。碳酸氢钠根据血气分析中pH值及剩余碱而调整。枸橼酸为血液保存液200ml/袋。葡萄糖酸钙注射液：用10%葡萄糖注射液稀释。

1.2.3操作：血液净化方法为患者均采用CVVH治疗模式。血流速度150-200ml/min，置换液速度为2000-4000ml/h。枸橼酸从动脉端输入，速度为血流速度的1.2-1.5倍。葡萄糖酸钙从静脉端输入，速度为枸橼酸的6.1%。上机后每４ｈ监测病人体内及过滤后钙离子的浓度，其中抽取滤器静脉端（葡萄糖酸钙输入之前）的血钙浓度来调整枸橼酸的速度，目标值为0.2-0.4mmol/L。当钙浓度＞0.5mmol/L时，增加枸橼酸速度10ml/h，并通知医生。葡萄糖酸钙的调整速度依据病人身上抽取的血钙浓度来调整，目标值为1-1.2mmol/L，当钙浓度为＞1.4mmol/L时，减少葡萄糖酸钙速度10ml/h。

1.3监测指标

1.3.1枸橼酸抗凝有效性指标：根据监测结果调整枸橼酸的速度，使过滤器后血钙的浓度达到目标值。体外管路凝血情况的观察：观察滤器、静脉壶等部位的凝血情况。滤器的凝血程度分为４级：０级为无凝血或数条纤维凝血；１级为部分凝血或成束纤维凝血；２级为严重凝血或半数以上纤维凝血；３级为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器。0-1级为抗凝有效，2-3级为抗凝效果欠佳。静脉壶凝血程度根据观察分为无凝血、少许凝血与明显凝血，如果凝血不存在为无凝血，凝血不明显或极为轻微为少许凝血，其余为明显凝血[2]。

1.3.2枸橼酸抗凝的安全性指标：监测血清游离钙的水平，正常1.0-1.2mmol/L。血清游离钙的水平保持在0.9mmol/L以上，临床上不会出现明显的症状[3]。

1.3.3监测血液净化的效果：监测治疗前后血肌酐、尿素氮等浓度的变化。

1.4结果：患者血滤器使用平均时间为42h。除１例患者因乳酸过高改为无抗凝CVVH，后凝血功能好转行肝素抗凝外，其余都达到了CVVH的预期目标。２例患者在CBP过程中血清离子钙低于0.9mmol/L，查找原因发现氯化钙的微泵未打开，后通过补充氯化钙后纠正。１例患者血气分析多次提示代谢性碱中毒，减少碳酸氢钠的输入量后改善。无患者在CBP过程中加重出血。比较CBP前后患者血流动力学的监测数据，无明显改变。

２护理

2.1血路管道的护理：血管通路的动脉端接两个三通，输入枸橼酸及接生理盐水冲洗用，静脉端接１个三通输入氯化钙用，各个接头分别用胶布再次加固，防止连接脱落造成意外。上机前用注射器抽回血，在回血最顺畅的方位固定血滤导管。上机后观察血液在管路中的运转及各个输液泵的运转情况，保证管路通畅。置血滤管的下肢相对制动，减少不必要的报警而中断血泵的运转，防止影响枸橼酸、氯化钙与血流速度相匹配的速度输入。

2.2液体的管理：应用枸橼酸抗凝，因枸橼酸及葡萄糖酸钙的额外输入，一般每小时的脱水量较大。根据CBP液体管理分级，给予二级水平管理。根据医嘱中每天的目标脱水量而有计划的计算及调整每小时液体的进出量，以完成每小时的液体平衡，最终实现24h的液体平衡。不要常规用生理盐水冲洗管路。合理安排静脉输液，最好应用输液泵输液，以便更精确的记录出入量。

３小结

正常凝血过程需要游离钙参与，而局部枸橼酸抗凝在血液进入体外循环后即加入枸橼酸螯合游离钙，当血液进入体内前补充游离钙，对体内凝血功能无影响。通过测定患者体内游离钙的水平来调整氯化钙的输入速度来监测抗凝的安全性，通过监测过滤器后钙离子的水平来调整枸橼酸的输入速度来监测抗凝的有效性。护理上注意监测血气、电解质的变化，维持患者体内及滤器后钙离子的目标值，注意观察枸橼酸抗凝的相关并发症，及时发现及处理低钙、代谢性碱中毒等相关临床指标，即可减少枸橼酸抗凝行CBP治疗的风险。

参考文献：

[1]苏白海，秦伟，付平，等.预冲式枸橼酸钠抗凝技术在连续性血液净化高危出血患者中的应用[J].西部医学，2008.20（2）：267-270.

[2]崔巍，邓小东.枸橼酸体外抗凝在连续性血液净化治疗中的综合效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2011.32（12）：1884-1885.

[3]傅芳婷，张凌.局部构橼酸抗凝在血液净化治疗中的应用[J].国外医学移植与血液净化分册，2005，3（6）：9-11.