微创手术在神经外科的临床应用研究

微创手术在神经外科的临床应用研究

周亮王东华

周亮王东华（四川省大竹县人民医院神经外科635100）

【摘要】目的：探讨YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针为基础的微创血肿清除术在高血压脑出血、慢性硬膜下血肿、脑积水治疗中的应用价值。方法：选取我院神经外科收治的高血压脑出血患者60例，随机分为开颅血肿清除术组（开颅组）以及YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针为基础的微创血肿清除术（微创组）各30例。开颅组采用显微镜下开颅血肿清除术进行治疗，微创组采用CT引导立体定向YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗。慢性硬膜下血肿18例，急性脑积水需脑室外引流者12例，均使用微创手术操作。结果：微创组患者的平均手术时间为（0.3±0.12）h，明显短于开颅组患者平均的手术时间（3.03±1.25）h。经手术治疗1周后，开颅组患者GCS得分（9.44±5.31）分，明显低于微创组的（14.12±5.28）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。经手术治疗4周及半年后，微创组恢复良好比率明显高于开颅组，死亡率明显低于开颅组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1周，微创组并发症发生率6.67%，明显低于开颅组的23.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针为基础的微创血肿清除术治疗高血压颅内血肿、慢性硬膜下血肿、脑积水，具有手术时间短，手术创伤小，手术疗效好，并发症少等优点，是较好的神经外科治疗方法之一。

【关键词】高血压脑出血开颅血肿清除术微创血肿清除术疗效

高血压脑出血是神经内外科的常见、多发疾病,是我国三大致死疾病之一，其病死率和致残率居各类卒中之首位，发病时，颅内压骤升，严重者可形成脑疝，危及患者生命，如不及时治疗或治疗不当多造成患者迅速死亡或严重残疾。之前，开颅手术治疗高血压脑出血已有大量报道，其也成了治疗高血压脑出血的常用手段。但开颅手术存在创伤大、风险大、费用高等问题[1-3]。当前，由于微创神经外科(minimallyinvasiveneurosurgery，MIS)相关技术的发展，其带来了更先进先进性、更安全、见效更快、费用降低等优点，适合基层医疗单位等推广使用[4]。微创外科手术治疗高血压脑出血的方法较多，本文拟探讨YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针为基础的微创血肿清除术在颅内血肿、慢性硬膜下血肿及脑积水等疾病中的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院神经外科自2009年10月至2011年12月收治的接受神经外科手术患者60例，按随机数字表法分为开颅血肿清除术（开颅组）以及YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针为基础的微创血肿清除术（微创组）各30例。开颅组的30例患者中，男22例，女8例，患者年龄最小45岁，最大68岁，平均年龄为（60.58±5.19）岁，高血压病的病程最长39年，最短11年，按照多田氏公式计算出患者的颅内出血量，其中出血量在40ml以内的患者有12例，出血量介于40ml到60ml的患者有15例，出血量超过60ml的患者有3例。微创组的30例患者中，男23例，女7例，患者年龄最小57岁，最大71岁，平均年龄为（62.25±2.94）岁，高血压病的病程最长41年，最短12年，在40ml以内的患者有13例，出血量介于40ml到60ml的患者有15例，出血量超过60ml的患者有2例。两组患者在性别、年龄、高血压的病程、病种、颅内出血量的大小等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。慢性硬膜下血肿患者18例、急性脑积水患者12例均采用微创手术治疗。

1.2纳入标准

根据全国第四届脑血管病学术会议关于高血压脑出血的诊断标准对相关病例进行诊断。根据患者病史，临床症状以及体征，结合头颅CT等相关辅助检查结果，确诊为高血压颅内血肿。微创组纳入标准：1、出血时间超过24小时，出血量超过30ml，出血相对稳定，但高颅压症状明显者；2、病情危重、出血时间短、开颅手术指征明确且保守治疗效果差，但家属又拒绝开颅手术的患者。同时排除颅内血管瘤、血管畸形、脑干出血等。慢性硬膜下血肿有钻孔引流手术指征的患者，急性脑积水需行脑室外引流的患者。

1.3手术方案

1.3.1开颅组手术方案

开颅组采用显微镜下开颅血肿清除术进行治疗，具体的手术方法为：根据患者的情况，手术采用大骨瓣切口，骨窗的大小约8cm×6cm，切开皮质或者是侧裂的无血管区，直到血管腔后，将暗红色的血液吸出，对血肿腔内的出血点进行仔细的电凝止血，然后对血肿腔反复冲洗干净，一直冲洗到流出来的冲洗液为澄清透明为止，然后用止血纱布贴敷。在留置12号硅胶引流管引流后，根据患者情况，分层缝合头皮，手术结束。

1.3.2微创组手术方案

具体步骤：（1）剃头，术前以金属标记头皮，行头CT定位，从无重要血管及非功能区、并易于接近血肿中心处为穿刺点；脑积水则以脑室外引流钻孔点为穿刺点；慢性硬膜下血肿以血肿最厚处为穿刺点。（2）局麻下选用适当长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，枪式电钻持穿刺针进入。脑出血进入血肿后拔出钻芯，加密封帽，连接侧管，先用20ml注射器轻缓抽吸血肿，后接引流袋；慢性硬膜下血肿患者反复冲洗硬膜下腔，直至冲洗液清凉后外接引流袋；脑积水穿刺脑室，进入脑室后退出穿刺针，顺穿刺路径置入外引流管，外接引流袋。（3）脑出血病人每日将尿激酶4万IU注入到血肿部位一次，夹闭4-6小时后开放引流，次日复查头CT，了解血肿变化。所有病例分别根据病情拔出针具，缝合头皮。（4）记录脑出血、脑积水、慢性硬膜下患者术后CT、GCS评分及肢体活动情况，对纳入对象严密观察病情，收集资料。

1.4疗效评价

①围手术期疗效：比较颅内血肿两组患者的手术时间及两组患者手术后一周内的意识状况（GCS）；②近期疗效：Glasgow预后评分（GOS）比较两组患者手术后一个月神经功能恢复及生存状况，具体标准如下：5分：恢复良好，4分：轻度残疾，3分：重度残疾，2分：植物生存，1分：死亡。

1.5统计学分析

对收集的资料采用统计学软件SPSS17.0软件包进行分析，计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1微创组与开颅组患者手术时间比较

微创组患者的平均手术时间为（0.3±0.12）h，明显短于开颅组患者平均的手术时间（3.03±1.25）h，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2微创组与开颅组患者围手术期疗效比较

经手术治疗1周后，微创组患者意识分级：其中，Ⅰ～Ⅱ级者17例，Ⅲ级者9例，Ⅳ级者4例。开颅组Ⅰ～Ⅱ级者16例，Ⅲ级者7例，Ⅳ级者7例。开颅组患者GCS得分（9.44±5.31）分，明显低于微创组的（14.12±5.28）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3微创组与开颅组患者近期疗效比较

经手术治疗4周后，微创组患者经GOS评分，恢复良好比率明显高于开颅组，植物生存率及死亡率明显低于开颅组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1微创组与开颅组患者预后情况比较[n(%)]

注：与开颅组比较，＃P<0.05

2.4微创组与开颅组患者随访结果比较

两组患者经治疗后，均接受6个月随访，其中，微创组患者经GOS评分，恢复良好比率明显高于开颅组，死亡率明显低于开颅组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2微创组与开颅组患者预后情况比较[n(%)]

注：与开颅组比较，＃P<0.05

2.5微创组与开颅组患者并发症比较

术后7d比较两组的并发症发生率，其中，开颅组见消化道出血者3例，肺炎患者2例，颅内感染者2例，并发症发生率23.33%；微创组见消化道出血者1例，肺炎患者1例，无颅内感染者，并发症发生率6.67%，明显低于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

高血压患者最常发生的并发症之一是高血压脑出血。最近的一项研究表明，在所有的急性脑卒中患者中，高血压脑出血患者占到15%-30%左右[5,6]。高血压脑出血具有致残率高、发病率高、残障率高等特点，因此需要采取合理、有效的治疗方法。多数学者表示需要依据高血压脑出血的发生部位、出血量以及患者的整体情况来选择具体可行的手术治疗方法。对于高血压脑出血的手术治疗方案，目前有多种方案应用于临床。如显微镜下开颅血肿清除术、微创锥颅血肿碎吸引流术、立体定位血肿碎吸术等[7]。由于微创手术对患者造成的创伤小，手术所用的时间短，术后患者恢复较快、临床疗效稳定，得到了临床上的广泛应用。CT引导立体定向血肿清除术通过CT实时监测，对血肿进行精确定位，可最大程度避免对脑组织的损害，且能最大程度保持引流的持续通畅，有效清除颅内的血肿，减轻了颅内的压力，取得较好的临床疗效[8]。且对于那些病情危重、开颅手术指征明确且保守治疗效果差，但家属又拒绝开颅手术的患者，由于使用了微创技术，使得家属改变主意重新接受手术，从而获得了治疗，挽救了生命。本文微创组患者采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针为基础的微创血肿清除术治疗后，GOS预后评分优于开颅组患者，且微创组患者的死亡率明显低于开颅组患者的死亡率，与前述相符。

我科在颅内血肿微创治疗的基础上，将YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针技术运用到慢性硬膜下血肿及需行脑室外引流患者身上，同样获得良好的治愈率。本文经60例患者接受YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针为基础的微创血肿清除术治疗，对手术的注意事情及操作要低体会如下：①术前准备：患者住院后应快速接受颅脑CT扫描，及时确定颅内血肿的范围、大小、部位等，并计算可能的血肿量；如见呼吸道梗阻患者，应给予气管插管操作，以改善患者呼吸状况；手术准备按一般开颅手术。②手术麻醉与体位：微创手术患者接受局部麻醉，如见患者能承受，可加用镇静剂。患者见大脑半球出现血肿，则取仰卧位接受手术，抬高头部头部10°-20°左右，清醒状态下的患者亦可取坐姿接受安装定向仪装置。③术中操作要点：计算血肿容量后，对液化的血肿一般行直接血肿抽吸操作，见黏稠血肿可加用一定量尿激酶生理盐水抽吸；手术靶部位主要位于血肿中心或偏后下方；且手术过程的中血肿排出量大约为计算量的80%左右，后续残余血肿加用尿激酶抽吸；另外，该手术大多患者可只采用单道手术入路。偶见窄长条状的血肿患者，实施双道入路手术治疗，如条件允许，可采用立体定向手术软件等配合手术进行，将引流管沿狭长血肿腔纵轴直接导入，手术效果理想；手术过程中如见鲜血流出，应即刻停止抽吸操作，并作相应对症处理。④术后处理：患者接受手术后，应控制血压于正常范围，如见顽固性高血压症状，可采用静脉持续滴注压宁定或冬眠治疗；术后复查，如见残存血肿大于10ml患者，可继续行行尿激酶溶解抽吸治疗，注意夹闭引流管时间1-2h为宜，一般8-12h操作一次，直至血肿消除；另外，应加强患者的呼吸道检查，预防患者的肺部或其他部位并发症出现；应加强手术后早期康复治疗，可针对手术后具体情况，实施针灸、高压氧或功能锻炼等针对性康复治疗。

总之，YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针为基础的微创血肿清除术是治疗高血压颅内血肿、慢性硬膜下血肿、脑积水的有效方法，其具有手术时间短，手术创伤小，手术疗效好、并发症低等优点，是较好的神经外科手术术式之一，值得推广。

参考文献

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