浅谈重症胰腺炎营养支持的护理进展

浅谈重症胰腺炎营养支持的护理进展

李艳丽向光琴

李艳丽向光琴通讯作者

湖北省荆门市第一人民医院湖北荆门448000

【摘要】本文介绍了重症胰腺炎营养支持的重要性及营养支持策略，重点综述了肠内营养的护理，旨在为患者提供全面细致的病情监测和护理，有效促进疾病的恢复，减少并发症的发生。

【关键词】肠内营养；胰腺炎；护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）6-0279-02

重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)是临床常见急危重症，发病率有逐年增高的趋势，患者机体由于高分解大量消耗能量，营养物质代谢紊乱，扰乱内稳态;同时由于胰腺需要休息，为避免加重胰腺自身消化，患者必须处于禁食状态，机体得不到营养物质的补充，器官的能量代谢和功能受到严重影响，成为导致脏器功能损害的重要原因之一[1-2]。笔者通过阅读相关文献，认为肠外营养（PN）或肠内营养(EN)支持是重症胰腺炎整体治疗中的重要部分，对病人的康复起着至关重要的作用，现总结如下：

1营养支持治疗的必要性

研究表明：在SAP发病后2h即有胃肠黏膜屏障功能受损。胃肠黏膜受损，肠道菌群位和肠源性内毒素的吸收，加重和促进全身性炎症反应综合征(SIRS)，从而加重多器官功能障碍综合征(MODS)。MODS是SAP病死率居高不下的原因所在,故积极恢复和维持肠黏膜屏障功能，可降低SAP的病死率。大量研究表明，对SAP病人EN,即使只是少量应用，也能阻止肠黏膜的萎缩,改善肠道屏障功能[3]。

2营养支持的最佳时机

EN的开始时机是目前争论较多的问题。SAP的早期，全身中毒症状严重，腹腔内大量渗液致腹膜炎、肠麻痹。过早实施EN会加重炎症反应，刺激胰腺分泌，从而加重病情,延长病程，对SAP早期治疗无益。因此有学出段性营养支持治疗”的概念，分为4个阶段：①PN支持:在发病或术后3～4d，待循环功能稳定，水、电解质及酸碱失衡纠正后开始实施，持续7～10d。②PN+EN支持:在发病或术后2周左右。一旦患者胃肠功能恢复，血、尿淀粉酶正常,病情得以控制,就应由PN向EN过渡,逐渐减少PN，增加EN。③EN支持:PN+EN1周后,若无不良反应,即可完全过渡到EN,并增加热量供给。④口服饮食阶段,应避免刺激性食物摄入。“阶段性营养支持治疗”可保持肠黏膜完整,增强免疫力,减少并发症的发生,对SAP患者有效[4]。

3营养途径及方式

3.1输注途径和方法

有鼻胃管、鼻十二指肠管、空肠胃管、空肠造口等多种,输注途径的选择取决于疾病情况、手术方式、喂养时间长短、病人的精神状况及胃肠功能等。鼻胃管或鼻肠管进行肠内营养简单易行,是临床上使用较多的途径。

3.2肠内营养输注方式

有1次性投给、间歇性重力滴注和连续性经输液泵输注3种方式[5]。临床实践表明,连续性经输液泵输注时,营养素吸收较间歇性输注效果明显,胃肠道不良反应少。可采取坐位、半坐位或床头抬高30度的仰卧位以防反流,

输注结束后应维持此体位30min,开始输注时速度宜慢,每小时约40mL～60mL,3d或4d后逐渐达到每小时100mL～150mL。肠内营养初期应采用低浓度的肠内营养液,使胃肠道逐渐适应肠内营养液。临床实践表明,调整体位、控制鼻饲速度及鼻饲量可明显减少胃内食物反流次数,降低吸入性肺部感染及消化道并发症的发生率。

4SAP病人EN的护理要点

4.1对病人的评估

首先评估病人的肠道功能是否恢复,病人麻痹性肠梗阻及肠黏膜水肿的严重程度。注意观察病人的腹痛,肠麻痹,腹部压痛等胰腺炎症状,病人是否耐受EN。

4.2导管的评估

检查体外喂养管的长度并记录,管道入口EN。同时导管在鼻翼和同侧面颊处双固定,防止导管扭曲、滑脱。

4.3防止EN过程中的细菌污染

营养液配置时做到无菌。每次灌注都要更换容器及滴器,滴注前消毒喂养管前端,滴注后连接处用无菌纱布包裹。每天更换营养袋及管道。EN过程中严格的无菌概念对减少消化道感染非常重要[6]。

4.4浓度和量的增加

采取持续滴注的形式。注意倾听病人主诉,调节合适的滴速,可用输液泵控制速度。病人取半靠位,先滴注5%糖盐水40ml/h。肠道适应后再滴注营养液。营养液可以是价廉物美的鲜牛奶、豆浆、果汁、汤类,也可以是营养均衡的能全素。滴注过程中要现配现用，掌握由慢到快的原则,由40ml/h增加到120ml/h。第2～3天经输液泵匀速滴入百普素500～1000ml,第3～4天起百普素2000ml或适当减量。滴速应恒定并观察病人耐受情况以整速度及用量,待耐受后,遵循量由少到多,浓度由低到高,速度由缓到快的原则,逐渐达到病人所需的量及浓度要求。在肠内营养液输注的24h内,2～3h测量胃残留量,若抽出的液超过100ml,小肠内潴留超过200ml应暂时减少或停止输注营养液。

4.5温度的控制

寒冷的季节输注时应先加温。应用输液40℃。如无输液加温器,可采用热水袋加温法。即用热水袋置于营养液输注管道上,使即将输入病人体内的营养液受热,以达到加温的目的。

4.6EN过程中的临床观察

进行EN时,应加强观察病人腹痛,腹胀,肠麻痹等症状是否加重以及病人肠道耐受的情况。肠道耐受的客观标志为:无腹胀,恶心,呕吐,无明显胃潴留,大便正常。注意胃液的观察如呈咖啡色及粪色改变时,应警惕应激性溃疡出血。

4.7管道的维护

为避免发生管腔堵塞,营养液使用前摇匀,输注前后用20～50ml温开水冲洗管道。持续输注时,喂养管每4～6h冲洗管道一次,保证管道的通畅。即使在停止输入期间,也要常规每4h冲洗一次。由喂养管给予药物时,药品应研碎成粉末状,以防颗粒过大堵管。出现导管堵法,同时用手反复捏挤体外部分管道,并调整病人体位,或用SB.尿激酶等药物,有助于管内蛋白质和纤维凝块的溶解。

4.8体位

对年老体弱、卧床及意识不清的病人,研究表明将病人床头抬高30～45度,可以减少反流和误吸的可能。输注完毕也应抬高床头30～60min。

4.9加强各种监测

定时监测血糖、尿糖、根据血糖值调整胰岛素泵的用量。在应激或高代谢时,尤其在SAP早期行营养支持时高血糖症现象多见,但不应使血糖降得过低。否则其危害比高血糖更大，有报道将血糖浓度一般调整在5.6--18.3mmol/L为宜。定时监测血电解质及肝、肾功能变化;准确测量体重，记录24h出入量及排便的次数，留尿测尿氮,以评价肠内营养效果。

4.10加强口鼻腔护理

每天2次口护,并观察口腔粘膜变化,避免口腔溃疡,真菌感染等。

4.11营养液的保存

营养液配制好应立即使用,放置时间不宜超过24h。每瓶营养液500ml悬挂输注时间不超过8h。营养液开启后马上使用,如暂不输注，需置于冰箱内保存，并在24h内使用。夏季要将营养液放置冰箱保存，使用前30min取出，自然升温后输用。

5小结

SAP病人处于高分解、高代谢状态，大量的炎性介质产生和渗出,蛋白质分解代谢增加导致尿素氮生成增加，每天氮丢失可达40%,加之应激期病人需禁食和腹腔炎性渗出,单纯靠PN并不能满足机体高代谢的需要。过去一直强调采用TPN使胰腺“休息”,但长期的PN易使肠黏膜萎缩、肠道屏障功能受损及肠内细菌移位使肠原性感染的发生率增加。而经过营养素对肠道的刺激和对消化道激素分泌的刺激。可减轻腹胀,而且可以防止肠黏膜萎缩，预防肠道细菌移位,降低感染发生率，缩短住院时间。

综上所述,SAP病人早期应用EN,提高了病人的营养状况,使住院时间明显缩短,住院费用降低。并发感染、腹腔脓肿、多脏器功能不全的例数也明显下降。有利于减轻护理工作量,提高了工作效率。

参考文献

[1]刘杰，李运泽重症急性胰腺炎营养支持的研究进展，内科，2010，5（1）:61-63.

[2]章可谓，盛燕儿肠内和肠外营养结合治疗重症急性胰腺炎33例，中国中西医结合消化杂志，2009，17（2）：134-135.

[3]刘俊,裘正军,彭志海,等.肠内营养减少大鼠急性胰腺炎继发感染J.肠外与肠内营养,2001,8(4):224-226.

[4]刘云.重症急性胰腺炎的早期肠内营养护理进展.实用临床医药杂志(护理版).2009,5(3)79-82.

[5]陈彬彬，卢爱金，陈雪英.重症急性胰腺炎病人肠内营养护理进展.护理研究，2007，721，

[6]王娟,温桂芬.肠道清洁和早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用及护理[J].现代临床护理,2008,7(6):29-31.