腹腔镜胆囊切除术在70岁以上老年患者应用体会（附98例报告）

腹腔镜胆囊切除术在70岁以上老年患者应用体会（附98例报告）

朱正兴

朱正兴

江苏省兴化市周庄中心卫生院225711

【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术在70岁以上老年患者的应用体会。方法：回顾分析我院2008.1-2014.12收治腹腔镜胆囊切除手术70岁以上老年患者98例的临床资料，本组男30例，女68例，年龄最小70岁，最大83岁，有并存病54例，占55.1%。结果：本组病例均行腹腔镜胆囊切除术，98例患者均治愈出院，最短住院日4天，最长14天，平均6.6天，术后发生并发症3例，腹腔出血1例，戳孔感染1例，肺部感染1例，占3.06%，无死亡病例。结论：做好充分术前准备，加强术中术后病人监护和护理，提高手术技巧，腹腔镜胆囊切除术仍是70岁以上老年胆囊疾病患者的治疗首选。

【关键词】70岁以上老年胆囊疾病患者；腹腔镜胆囊切除术

【中图分类号】R735.8【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-397-01

一、一般资料

1.1一般资料：

我院自2008.1-2014.12共收治腹腔镜胆囊切除的患者1025例，其中70岁以上老年患者98例，占9.27%，本组病例男30例，女68例，年龄最小70岁，最大83岁，其中胆囊结石92例，（含慢性胆囊炎急性发作10例），胆囊息肉6例，本组病例中并存病有54例，占55.1%，主要有高血压病25例（占25.51%），其中有1例是中风后遗症患者，冠心病8例（占8.16%），慢性支气管炎12例（占12.24%），糖尿病9例（占9.18%）。

1.2治疗方法和结果：

围手术期处理：术前详细了解病史，全面体检，对并存有内科疾病的患者积极治疗并存疾病，做好充分的术前准备后，本组病例均在全麻下成功施行腹腔镜胆囊切除术，98例患者均治愈出院，术后发生并发症3例，腹腔出血1例，戳孔感染1例，肺部感染1例，无死亡病例。

二．讨论

随着经济发展，生活改善与人均寿命的延长，老年胆石症已日益成为国内外嘱目的课题，老年胆石病具有如下特点。1.胆石保有率高，2.胆囊结石大，无症状胆石多，3.容易伴有肝组织及生化异常，4.四十岁以后，胆道感染和肿瘤的发生率明显增高，5.机体及组织反应低下合并症多，胆石症状常被掩盖，预后差崔连军报道老年胆石手术病死率15.6%，且随着年龄增高而升高，90岁以上显著增高做好充分的术前准备，加强术中术后的病人监护和护理，提高手术技巧是治疗老年胆囊疾病患者的关键。

2.1做好术前准备。

2.1.1对合并有心脑血管疾患，高血压患者术前要监测血压，服用降压药物治疗，使血压调整在140-160/90-95mmHg以下，一周后再考虑手术治疗，急诊手术可用硝酸甘油静滴控制血压，术后要严密监测血压，防止因停药后血压会反弹易发生脑血管意外、充血性心力衰竭、心肌梗死等。对冠心病的病人术前要停用阿司匹林等影响凝血机制的药物，继续使用扩张冠状动脉的药物，改善心脏功能。

2.1.2合并有慢性支气管炎的患者，术前行肺功能检查，吸烟者术前禁烟，行深呼吸运动，增强通气功能。对轻、中度阻塞性肺功能障碍者术前给予抗炎、祛痰、止咳、支气管扩张剂等治疗，使呼吸道保持通畅，使肺功能及血气处于最佳水平。

2.1.3合并有糖尿病患者术前用降糖药治疗或胰岛素注射治疗，使血糖控制在10mmol/L以下，可行手术治疗，术后监测血糖，根据血糖情况调整用药量2.2加强术中术后监护。

老年患者在接受腹腔镜胆囊切除手术治疗时，要加强术中术后监护，因人工气腹可能影响呼吸循环，特别膈肌上抬有可能增加气道阻力，加上老年患者本身手术风险增高等诸多原因，故术中要加强心电图，血压，呼吸，血氧饱和度的监测，并根据参数变化，随时处理，使手术有一个平稳过程，同时，术后要继续加强监测和治疗，控制输液总量及输液滴速在合理范围，我们对有合并症患者术后第一天就开始有针对性地开始口服药物，并根据病情及时调整用量

2.2加强术中术后监护。

老年患者在接受腹腔镜胆囊切除手术治疗时，要加强术中术后监护，因人工气腹可能影响呼吸循环，特别膈肌上抬有可能增加气道阻力，加上老年患者本身手术风险增高等诸多原因，故术中要加强心电图，血压，呼吸，血氧饱和度的监测，并根据参数变化，随时处理，使手术有一个平稳过程，同时，术后要继续加强监测和治疗，控制输液总量及输液滴速在合理范围，我们对有合并症患者术后第一天就开始有针对性地开始口服药物，并根据病情及时调整用量同时嘱患者术后六小时半卧位，术后第一天开始增加床上或床下活动，促进恢复。经合理治疗，本组病例术后仅有一例因受凉后出现肺部感染并发症，经消炎、止咳、化痰治疗后恢复。

2.3提高手术技能。

本组病例均采用三孔或四孔腹腔镜胆囊切除术操作，进腹探查胆囊有粘连者先分离粘连，特别肝脏脏面有粘连一定要松解粘连，以便能抬高肝脏，抓钳抓持胆囊壶腹部上翻，在胆囊颈部解剖胆囊三角，可发现胆囊颈与胆囊管交界处呈锐角，大部分患者并于此部位可见胆囊前壁有大小不等的淋巴结存在，该淋巴结是辩认胆囊颈及胆囊管的重要标志。多数病例胆囊动脉以一主干通过胆囊三角与胆囊颈管交界处，与胆囊管伴行小段后进入胆囊壁，少数为2支以上供血动脉，动脉一般较主干小也可以Rouviere沟及其延长线为肝外胆管参照线，解剖胆囊三角，且当胆囊前三角因炎症变形或消失时，胆囊后三角变形轻微，甚至没有变形，同时胆囊后三角组织相对疏松，易于分离在解剖胆囊三角时要小心谨慎，注意胆道变异情况，文献资料提示：胆囊管在距十二指肠上缘2.5cm处与肝总管汇合成胆总管，其汇合点常以锐角相交，但1/3人有变异，其变异类型如下：1胆总管与肝总管平行至十二指肠或胰后后方汇合或单独开口于Vater壶腹。2.胆囊管缠绕胆总管或越过其前方或后方，从其左侧开口于胆总管。3.胆囊管开口于右肝管或右肝管开口于胆囊管.4.胆囊管缺如，胆囊直通胆总管。本组病例中有一例胆囊开口于肝右管，一例开口于肝总管的左侧。我们的体会是：抓持胆囊壶腹部上抬，牵开胆囊三角，电凝切开胆囊三角前后浆膜层，钝性分离胆囊三角，先从疏松组织下手，用电钩或吸引器管剔括组织，找出安全可分离间隙逐步分离，钩切组织要少量多次，确保无管道组织，做到“宁伤胆、勿伤管”，确认“三管一壶腹”后再行夹闭胆囊血管、胆囊管后切断，如果胆囊三角粘连严重解剖困难，三管无法辩认时可采用逆行胆囊切除，先从胆囊底部剥离胆囊至胆囊壶腹部后，再分离处理胆囊动脉及胆囊管，此方法可降低肝外胆道损伤的几率，提高腹腔镜胆囊切除术的手术成功率.如遇胆囊周围炎症严重，肝床渗液多，术中胆囊内容物污染腹腔，胆囊管及胆囊动脉处理不满意者放置腹腔引流是必需的.防止胆囊窝积液、积血继发感染，我们认为要追求手术精细、安全，不求手术快慢，尽可能防止手术并发症的发生。吴建斌报道腹腔镱胆囊切除术并发症有：1.胆管损伤，2.出血，3.消化道损伤4.气腹的并发症，5.中转开腹手术。本组病例发生术后并发症3例，腹腔出血1例，戳孔感染1例，肺部感染1例，腹腔出血经穿刺引流、消炎治疗后治愈，戳孔感染经换药治疗后治愈，本组病例均治愈出院，无死亡病例。

总之，做好充分术前准备，加强术中术后病人监护和护理，提高手术技巧，腹腔镜胆囊切除术仍是70岁以上老年胆囊疾患者的治疗首选。

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